Streszczenie

Stres związany z zabiegiem operacyjnym powoduje zmiany hormonalne i metaboliczne prowadzące do hiperglikemii. Zwiększa to ryzyko wystąpienia powikłań oraz zgonu chorych na cukrzycę poddawanych leczeniu chirurgicznemu. Właściwa kontrola metaboliczna w trakcie zabiegu operacyjnego i po nim mogą poprawić rokowanie. W niniejszym opracowaniu przedstawiono zasady postępowania u chorego na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym, opierając się na aktualnych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Słowa kluczowe

cukrzyca, zabieg operacyjny, hiperglikemia

Wprowadzenie

Cukrzyca jest ważnym problemem zdrowotnym XXI wieku. Obecnie na świecie choruje na nią ponad 371 milionów osób. Biorąc pod uwagę stały wzrost zachorowań przewiduje się, że w 2030 r. liczba ta zwiększy się do 552 milionów. W Polsce liczba chorych na cukrzycę sięga około 3,1 miliona, co daje nam 8 miejsce w pierwszej dziesiątce państw Europy z największą liczbą takich chorych. Wśród wszystkich przypadków 85-90% to cukrzyca typu 2, u podłoża której leżą zaburzenia metaboliczne wynikające z nadwagi i otyłości, małej aktywności fizycznej oraz starzenia się populacji. Mimo doskonalenia metod diagnostycznych i terapeutycznych nie udało się wyeliminować przewlekłych powikłań cukrzycy, będących głównym powodem zgonów i inwalidztwa osób cierpiących z powodu tej choroby. W 2012 r. na świecie zmarło z powodu cukrzycy 4,8 miliona osób [1,2].

U chorych wymagających leczenia chirurgicznego cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań po operacji, dlatego wymagają oni odpowiedniego przygotowania oraz prowadzenia w okresie okołooperacyjnym. W niniejszym opracowaniu przedstawiono zasady właściwego postępowania w okresie okołooperacyjnym u chorego na cukrzycę.

Wpływ stresu operacyjnego na metabolizm chorego na cukrzycę

Stres związany z zabiegiem operacyjnym powoduje zmiany hormonalne i metaboliczne prowadzące do hiperglikemii, której może towarzyszyć rozwój kwasicy ketonowej. W następstwie nadmiernego wydzielania hormonów działających przeciwstawnie do insuliny (glukagonu, amin katecholowych, kortyzolu) dochodzi do nasilenia glukoneogenezy i glikogenolizy wątrobowej, lipolizy i ketogenezy oraz katabolizmu białek. Zmniejsza się też wrażliwość tkanek obwodowych na działanie insuliny (zjawisko to nie jest kompensowane przez zwiększenie wydzielania hormonu ze względu na stwierdzany u chorych na cukrzycę względny lub bezwzględny niedobór hormonu). Mechanizm insulinooporności w trakcie działania stresu okołooperacyjnego nie został w pełni poznany. U osób z prawidłową wrażliwością na insulinę, a także z występującą jeszcze przed operacją insulinoopornością uwarunkowaną genetycznie lub związaną z otyłością albo małą aktywnością fizyczną, może być ona pogłębiana przez niedostateczną w okresie okołooperacyjnym podaż kalorii, zwiększone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych oraz niekorzystny wpływ czynnika martwicy nowotworu α(tumor necrosis factor α, TNFα) i interleukiny 6 (interleukin 6, IL-6) na przekazywanie sygnału insulinowego na poziomie substratu receptora insulinowego 1 (insulin receptor substrate 1, IRS-1). Na pogłębienie insulinooporności wpływają rozległość operacji (u chorych wymagających przeprowadzenia rozległego zabiegu w znieczuleniu ogólnym lub operacji kardiochirurgicznej jest ona większa niż u chorych poddawanych laparoskopii), utrata krwi oraz stosowane leczenie farmakologiczne (steroidami, aminami katecholowymi, dekstrozą) [3,4]. Nasilenie obserwowanych zaburzeń metabolicznych zależy też od upośledzenia czynności wewnątrzwydzielniczej trzustki. W przebiegu cukrzycy typu 1 oraz w wieloletniej cukrzycy typu 2, gdy rezerwa wydzielnicza komórek β trzustki jest znikoma, może dojść do znacznej hiperglikemii, a nawet rozwoju kwasicy ketonowej. Hiperglikemia pogarsza rokowanie chorych i zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia w następstwie upośledzenia czynności krwinek białych oraz glikacji immunoglobulin. Zwiększa również zagrożenie wystąpieniem zaburzeń rytmu serca, rozwojem polineuropatii stanu krytycznego oraz zgonem [5]. Dlatego tak ważne jest właściwe przygotowanie chorego do leczenia chirurgicznego dzięki osiągnięciu odpowiedniego wyrównania metabolicznego i właściwej kontroli glikemii w okresie okołooperacyjnym. Mając to na uwadze, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich aktualizowanych co roku zaleceniach poświęca jeden z rozdziałów zasadom przygotowania chorego na cukrzycę do operacji [6].

Postępowanie przed operacją

Autorzy wielu badań wykazali związek między glikemią przekraczającą 200 mg/dl a rozwojem powikłań w okresie okołooperacyjnym i złym rokowaniem [7-9]. Na podstawie wyników retrospektywnej analizy ponad 1200 chorych poddanych endarterektomii tętnicy szyjnej Mc Girt i wsp. stwierdzili zależność między hiperglikemią większą niż 200 mg/dl a zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego i zgonu w ciągu 30 dni po operacji [10]. Zwiększone ryzyko zgonu wśród chorych z hiperglikemią lub nieprawidłowym stężeniem HbA_1C potwierdzono również w innych badaniach [7,9]. Dronge i wsp. przeprowadzili retrospektywną analizę, która ujawniła zwiększenie ryzyka rozwoju zakażenia rany pooperacyjnej u chorych na cukrzycę ze stężeniem HbA_1C przekraczającym 7% [9]. Richards i wsp. wykazali, że u dotychczas zdrowych osób poddawanym operacjom ortopedycznym przekroczenie stężenia glukozy we krwi wynoszącego 200 mg/dl w co najmniej dwukrotnym oznaczeniu jest niezależnym czynnikiem ryzyka zakażenia rany [11]. Równie jak hiperglikemia niekorzystnym czynnikiem rokowniczym jest hipoglikemia w okresie poprzedzającym operację, a także duża chwiejność cukrzycy. Obie te cechy znacząco zwiększają śmiertelność chorych w trakcie ich pobytu w szpitalu [12].

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego chory na cukrzycę powinien być przyjęty do szpitala na 2-3 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Czas ten jest niezbędny do przeprowadzenia pełnej oceny klinicznej. W warunkach ambulatoryjnych należy wykonać badania dodatkowe pomocne w oszacowaniu ryzyka operacyjnego. Przygotowanie do planowej operacji, poza przeprowadzeniem badania podmiotowego i przedmiotowego, powinno polegać na ocenie równowagi metabolicznej oraz powikłań cukrzycy o charakterze mikro- i makroangiopatii. Niezbędne badania, które należy wykonać w ambulatorium przed operacją takiego chorego, wymieniono w ramce. Jeśli nie zrealizowano w pełni tego programu, pozostałe badania trzeba przeprowadzić po przyjęciu chorego do szpitala przed planowaną operacją. Kontrolę metaboliczną uznaje się za niewłaściwą, gdy wartość glikemii w profilu przekracza 250 mg/dl, stężenie HbA_1C jest większe niż 9%, stwierdza się cukromocz i acetonurię. Osiągnięcie właściwej kontroli może wówczas wymagać odroczenia operacji. W trakcie przygotowania do leczenia chirurgicznego szczególnej uwagi wymagają chorzy z przewlekłymi powikłaniami występującymi w przebiegu cukrzycy. Współistnienie choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca oraz konieczność przeprowadzenia rozległego zabiegu naczyniowego są wskazaniami do wykonania pełnej diagnostyki nieinwazyjnej, czyli próby wysiłkowej, echokardiografii oraz elektrokardiografii metodą Holtera [6]. Na dwa dni przed zaplanowaną operacją należy odstawić doustne leki hipoglikemizujące, by osiągnąć optymalne wyrównanie metaboliczne. Wskazane jest rozpoczęcie podawania wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w dawce dobowej wynoszącej 0,3-0,7 j./kg masy ciała. Połowę dawki insuliny należy przeznaczyć na okołoposiłkowe bolusy insuliny ludzkiej krótko działającej lub szybko działającego analogu insuliny ludzkiej, z czego 50% podaje się przed śniadaniem, 20% przed obiadem, a 30% przed kolacją. Pozostałą część dawki dobowej przeznacza się na wstrzyknięcie insuliny o przedłużonym działaniu lub długo działającego analogu insuliny. U wyrównanych metabolicznie i dobrze wyedukowanych chorych intensywnie leczonych dawkami insuliny dostosowywanymi do aktualnych warunków sztywne dawkowanie insuliny nie jest konieczne, powinno się natomiast pozostawić im możliwość modyfikowania dawki pod nadzorem lekarskim. Chorym wymagającym zastosowania diety ścisłej przed operacją należy zapewnić dostarczenie 800-1000 kcal/24 h, np. dzięki podaniu dożylnie wlewu 10% roztworu glukozy z krótko działającą insuliną i potasem.

W okresie okołooperacyjnym wartości glikemii powinny mieścić się w przedziale 100-180 mg/dl [4,6].

Postępowanie w dniu operacji

Znieczulenie, traumatyzacja tkanek oraz stosowane podczas niektórych zabiegów operacyjnych środki farmakologiczne (steroidy, aminy presyjne) utrudniają wchłanianie insuliny z tkanki podskórnej, co stwarza konieczność podawania hormonu dożylnie [4]. Korzystny wpływ tej metody podawania insuliny w dniu operacji potwierdzają wyniki badań przeprowadzonych wśród chorych na cukrzycę poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (coronary artery bypass graft, CABG). Po zamianie podskórnego podawania insuliny na ciągły dożylny wlew hormonu oraz po zmniejszeniu docelowych wartości glikemii z poniżej 200 mg/dl do 100-150 mg/dl śmiertelność zmniejszyła się o 50%, obserwowano też mniej głębokich zakażeń rany pooperacyjnej [13,14]. W innym badaniu wykazano korzystny wpływ dożylnego podawania roztworu glukozy, insuliny i potasu w dniu CABG na zmniejszenie częstości występowania napadowego migotania przedsionków, skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu i zmniejszenie ryzyka zakażenia rany, pod warunkiem uzyskania docelowych wartości glikemii mieszczących się w przedziale 120-180 mg/dl [15]. Natomiast Ghandi i wsp., oceniający wyniki uzyskiwane u chorych poddawanych CABG, nie stwierdzili wpływu intensywnego leczenia na główne punkty badania, takie jak zgon, zakażenie rany pooperacyjnej, konieczność przedłużonego stosowania wentylacji, zaburzenia rytmu serca, udar mózgu oraz niewydolność nerek w ciągu 30 dni po zabiegu [16]. W wielu badaniach retrospektywnych wykazano zależność między wyrównaniem wartości glikemii w dniu operacji a rokowaniem chorych. Ouattara i wsp. przeanalizowali grupę 200 chorych po operacjach kardiochirurgicznych i stwierdzili związek między hiperglikemią śródoperacyjną (definiowaną jako co najmniej 4 epizody glikemii przekraczającej 200 mg/dl) a śmiertelnością ogólną i z przyczyn sercowo-naczyniowych [17]. Doenst i wsp. wykazali związek między hiperglikemią przekraczającą 360 mg/dl a zwiększoną śmiertelnością wśród dotychczas nieleczonych chorych na cukrzycę [18].

Tabela. Schemat dożylnych wstrzyknięć insuliny krótko działającej i wlewu roztworu glukozy w zależności od aktualnej glikemii (według zaleceń PTD w modyfikacji własnej)

W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zaproponowano dwa schematy dożylnego podawania insuliny w dniu operacji: oddzielne podanie insuliny oraz roztworu glukozy z potasem w zależności od aktualnej glikemii, którą należy kontrolować co godzinę, albo wlew roztworu glukozy z insuliną i potasem. Pierwszy schemat, którego szczegóły przedstawiono w tabeli, jest preferowany u osób z bezwzględnym niedoborem insuliny (w następstwie cukrzycy typu 1, całkowitej resekcji trzustki, wieloletniej cukrzycy typu 2 wymagającej leczenia insuliną), natomiast drugi znajduje zastosowanie u chorych na cukrzycę typu 2 z zachowaną czynnością wewnątrzwydzielniczą trzustki. U takich chorych o godzinie 8:00 należy rozpocząć dożylne podawanie wlewu 500 ml 5-10% roztworu glukozy zawierającego 8-16 j. insuliny krótko działającej oraz 10-20 mEq chlorku potasu, z prędkością 80 ml/h, pod kontrolą glikemii oznaczanej co 1-2 godziny. U chorych otyłych z zakażeniem o ciężkim przebiegu, u których z innych przyczyn można się spodziewać pogłębienia insulinooporności, należy rozważyć zwiększenie dawki insuliny do wartości powyżej 20 j., natomiast u osób szczupłych, wymagających przed operacją małych dawek insuliny lub leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi, konieczna bywa redukcja dawki insuliny. Trzeba podkreślić, że stosowanie tego schematu ogranicza możliwość skutecznej reakcji na wahania glikemii. Jeśli możliwe jest stałe monitorowanie chorego, lepiej wybrać schemat polegający na oddzielnym podawaniu insuliny i roztworu glukozy [6].

Gdy chory na cukrzycę wymaga poddania się operacji ze wskazań nagłych, należy wykluczyć współistnienie ostrych powikłań metabolicznych, takich jak kwasica ketonowa, której mogą towarzyszyć objawy otrzewnowe. Trzeba wówczas przede wszystkim wdrożyć postępowanie, mające na celu wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej według zalecanych algorytmów. Modelem insulinoterapii preferowanym w tej grupie chorych jest oddzielne dożylne podawanie insuliny i roztworu glukozy. Zwiększenie glikemii o 30-50 mg/dl w trakcie zabiegu jest wskazaniem do zwiększenia przepływu insuliny o 1-2 j./h. Gdy stężenie glukozy we krwi przekroczy 250 mg/dl (13,9 mmol/l), konieczne jest zwiększenie przepływu insuliny oraz przerwanie podawania dożylnego wlewu glukozy, który może zostać wznowiony po obniżeniu glikemii do około 200 mg/dl (11,1 mmol/l) [6].