W okresie okołooperacyjnym dożylną insulinoterapię powinno się kontynuować do czasu rozpoczęcia odżywiania chorego doustnie.

Postępowanie po operacji

Hiperglikemia występująca po operacji pogarsza rokowanie. Większość badań poświęconych temu zagadnieniu przeprowadzono z udziałem chorych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, ale opublikowano również wyniki obserwacji chorych na cukrzycę poddawanych operacjom naczyniowym, neurochirurgicznym lub ortopedycznym [3]. U chorych po zabiegach kardiochirurgicznych Ascione i wsp. wykazali dodatnią korelację między występowaniem wartości glikemii przekraczającej 200 mg/dl w ciągu 5 dni po operacji a zwiększeniem śmiertelności [19]. W innym badaniu przeprowadzonym z udziałem podobnej grupy chorych najlepsze rokowanie obserwowano w grupie, w której osiągnięto docelowe wartości glikemii wynoszące 145-180 mg/dl [20].

W randomizowanym badaniu Van den Berghe i wsp. uczestniczyło 1548 chorych (cukrzyca współistniała u 13% z nich) leczonych na tym samym oddziale intensywnej opieki i wymagających sztucznej wentylacji. Większość z nich przebyła operację kardiochirurgiczną. Autorzy wykazali korzystny wpływ intensywnej kontroli glikemii na zmniejszenie śmiertelności oraz częstości występowania polineuropatii stanu krytycznego i niewydolności nerek, a także konieczności dializoterapii. U chorych przydzielonych losowo do grupy intensywnie leczonej w razie przekroczenia wartości glikemii wynoszącej 110 mg/dl stosowano insulinoterapię zapewniającą osiągnięcie docelowych wartości glikemii mieszczących się w przedziale 80-110 mg/dl. W grupie leczonej konwencjonalnie insulinę podawano, gdy stężenie glukozy przekroczyło 215 mg/dl, a wartości docelowe powinny być mniejsze niż 180 mg/dl [21]. Wyniki opublikowanego przed 4 laty badania NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation) nie potwierdziły korzyści odnoszonych dzięki tak intensywnej kontroli glikemii. W tym dużym randomizowanym wieloośrodkowym badaniu oceniono 6104 chorych oddziałów intensywnej terapii, wśród których 35% stanowili chorzy po zabiegach chirurgicznych. Chorych przydzielono losowo do grupy leczonej intensywnie, w której rozpoczynano wlew insuliny po wykazaniu glikemii przekraczającej 110 mg/dl, a docelowe wartości wynosiły 81-108 mg/dl, lub do grupy leczonej konwencjonalnie, w której leczenie rozpoczynano po wykazaniu glikemii powyżej 180 mg/dl, a wartości docelowe mieściły się w przedziale 140-180 mg/dl. W trakcie trwającej 90 dni obserwacji oceniano występowanie głównego punktu końcowego, którym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny. W tym czasie zmarło łącznie 829 chorych (27,5%) z grupy intensywnej kontroli glikemii oraz 751 (24,9%) chorych z grupy leczonej konwencjonalnie (iloraz szans 1,14, 95% przedział ufności [PU] 1,02-1,28, p=0,02). Różnica na niekorzyść intensywnej kontroli glikemii była widoczna zarówno w grupie chorych po zabiegach chirurgicznych, jak i wśród leczonych zachowawczo. Ciężką hipoglikemię, za którą uznano stężenie glukozy poniżej 40 mg/dl, stwierdzono u 206 chorych w grupie leczonej intensywnie oraz u 15 leczonych konwencjonalnie (p <0,001). Badanie wykazało, że utrzymywanie docelowych wartości glikemii poniżej 180 mg/dl powoduje mniejszą śmiertelność w porównaniu z obserwowaną w grupie intensywnej kontroli glikemii, w której dążono do osiągnięcia wartości glikemii w 81-108 mg/dl [22].

Próba wyjaśnienia odmiennych wyników omówionych wyżej dwóch dużych badań wymaga uwzględnienia wielu czynników. Badanie NICE-SUGAR prowadzono w wielu ośrodkach, natomiast Van den Berghe i wsp. przeanalizowali wyniki uzyskane wśród chorych leczonych na jednym oddziale intensywnej terapii, którego personel był starannie przeszkolony w dostosowywaniu dawek insuliny w celu osiągnięcia docelowych wartości glikemii. Znaczenie mogły mieć też różnice w sposobach i źródłach pozyskiwania próbek krwi w celu oznaczenia glikemii, wartościach docelowego stężenia glukozy, protokołach wlewu insuliny, jak również szczegółowych zaleceniach dotyczących rodzaju i ilości suplementów żywieniowych oraz czasu trwania hiperglikemii poprzedzającej interwencję [23]. Epizody hipoglikemii także mogą ograniczać korzystne następstwa intensywnej kontroli glikemii. Moritoki i wsp. przeanalizowali grupę blisko 5000 chorych w stanie krytycznym i stwierdzili, że niedocukrzenie, definiowane jako stężenie glukozy poniżej 81 mg/dl, jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgonu z powodu zakażenia [24].

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego po operacji insulinę powinno się podawać podskórnie w modelu wielokrotnych wstrzyknięć od chwili rozpoczęcia przez chorego żywienia doustnego do czasu zagojenia się rany pooperacyjnej [6]. Pierwszą dawkę insuliny należy wstrzyknąć podskórnie na około godzinę przed zakończeniem dożylnego wlewu hormonu. Wynika to z faktu, że okres półtrwania insuliny podanej dożylnie wynosi około 5-6 minut, zaś preparat ludzkiej insuliny krótko działającej podanej podskórnie rozpocznie swe działanie po około 30 minutach od wstrzyknięcia [25]. W tym czasie konieczna jest częsta kontrola glikemii. Dawki insuliny należy dobierać indywidualnie, kierując się wcześniejszym dobowym zapotrzebowaniem na insulinę (u chorych leczonych insuliną przed operacją), stanem odżywienia oraz wielkością i składem spożywanych porcji pokarmowych. U chorych operowanych z powodu zmian zapalnych (takich jak ropień, ropowica w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, ropniak pęcherzyka żółciowego i inne) należy się liczyć ze zmniejszeniem dobowego zapotrzebowania na insulinę. Po zagojeniu się rany pooperacyjnej możliwy jest powrót do stosowanego wcześniej leczenia hipoglikemizującego, pod warunkiem że zapewniało ono optymalną kontrolę glikemii. Dotyczy to zarówno terapii lekami doustnymi, jak i insuliną. Jeśli leczenie poprzedzające operację nie zapewniało właściwej kontroli glikemii, konieczne jest zastosowanie leczenia intensywniejszego. U chorych przyjmujących przed operacją leki doustne pogorszenie czynności nerek może stwarzać konieczność zamiany dotychczasowego postępowania na insulinoterapię [4,6].

Podsumowanie

Każdy zabieg operacyjny przeprowadzany u chorego na cukrzycę stwarza duże ryzyko wystąpienia powikłań. Dlatego konieczne jest kompleksowe przygotowanie chorego przez diabetologa, anestezjologa i chirurga. Obowiązuje zasada optymalnego wyrównania metabolicznego w okresie poprzedzającym planowaną operację. Związane z cukrzycą zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz zakażenia i upośledzonego gojenia rany pooperacyjnej nakazuje zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz osłony antybiotykowej [4]. Duże znaczenie ma poziom wiedzy chorego o zaburzeniach stanu jego zdrowia i zachowaniu w okresie okołooperacyjnym. Dopiero połączenie tych wszystkich elementów może pozwolić na maksymalne zmniejszenie ryzyka okołooperacyjnego u chorego na cukrzycę.