Chirurgia trzustki

Przetoka trzustkowa jako problem chirurgiczny

dr hab. n. med. Maciej Słodkowski, dr n. med. Marek Wroński

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Maciej Słodkowski, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej WUM, ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa. E-mail: maciej.slodkowski@wum.edu.pl

Przetoki trzustkowe powstają w wyniku uszkodzenia przewodów trzustkowych w następstwie urazów, chorób nowotworowych lub zapalnych trzustki oraz ich leczenia. Mogą być przyczyną groźnych powikłań. Leczenie takich chorych jest trudne, długotrwałe i kosztowne.

Przetoka trzustkowa powstaje po uszkodzeniu głównego lub obwodowych przewodów trzustkowych. Może być powikłaniem chorób zapalnych trzustki, zabiegów chirurgicznych i endoskopowych oraz pourazowych obrażeń tego narządu.1 Przeciek soku trzustkowego poza miąższ trzustki jest przyczyną różnych powikłań, których stopień ciężkości zależy od miejsca uszkodzenia i stanu sąsiednich narządów. Mimo dostępności coraz lepszych metod diagnostycznych i terapeutycznych leczenie przetok trzustkowych często napotka trudności, a przetoka staje się przyczyną dalszych, groźnych dla życia powikłań, takich jak ograniczone lub uogólnione zakażenie. Wystąpienie przetoki jest przyczyną większej chorobowości i śmiertelności, wydłużenia czasu pobytu chorego w szpitalu, a ostatecznie znamiennego wzrostu kosztów leczenia.2 Leczeniem chorych z przetoką trzustkową zajmuje się wielodyscyplinarny zespół złożony z chirurgów, endoskopistów, radiologów i gastroenterologów.3

Definicja

Przetoką trzustkową można nazwać nieprawidłowe połączenie przewodu trzustkowego (Wirsunga) z inną powierzchnią pokrytą nabłonkiem. Może to być:

  • przetoka zewnętrzna z ujściem na skórze lub
  • przetoka wewnętrzna – gdy nastąpiło połączenie z innym narządem wewnętrznym, przestrzenią zaotrzewnową, otrzewną lub klatką piersiową (opłucną albo śródpiersiem).4

Przetoki trzustkowe zewnętrzne są następstwem zabiegów chirurgicznych lub interwencji radiologicznych. Podwyższona aktywność amylazy w wydzielinie z przetoki potwierdza rozpoznanie. Po operacji, niezależnie od objętości wydzielanej treści, kryterium rozpoznania przetoki jest trzykrotne przekroczenie normy aktywności amylazy.5 Badanie przeprowadza się w trzeciej lub dalszej dobie po zabiegu.

Stopnie kliniczne przetok trzustkowych

Wyróżniono trzy stopnie kliniczne pooperacyjnej przetoki trzustkowej w zależności od ich wpływu na stan kliniczny chorego: A, B i C.

Przetoka w stopniu A

Przetoka w stopniu A objawia się wyłącznie znamiennie podwyższoną aktywnością amylazy, bez innych następstw klinicznych. Te czysto biochemiczne przetoki nie są powodem większej chorobowości, częstszych przetoczeń krwi ani przeniesień na oddział intensywnej terapii (OIT). Koszty szpitalne leczenia chorych z przetoką trzustkową w stopniu A nie odbiegają istotnie od kosztów leczenia chorych bez przetoki.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przyczyny powstawania przetok trzustkowych

Wskazaniami do operacji resekcyjnej trzustki są choroby nowotworowe i zapalne, takie jak rak, nowotwory endokrynne, guzy torbielowate i przewlekłe zapalenie trzustki (PZT). Takie [...]

Leczenie zachowawcze

Wstrzymanie podaży doustnej jest postępowaniem standardowym, mimo że nie wykazano skuteczności diety ścisłej w leczeniu chorych z przetoką trzustkową.

Leczenie endoskopowe

Niepowodzenie leczenia zachowawczego jest wskazaniem do zastosowania metod endoskopowych. Nie określono czasu, w jakim należy podjąć decyzję o leczeniu zabiegowym. Możliwości, jakimi dysponujemy [...]

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest wskazane u chorych z przetrwałą przetoką, u których zawiodły metody zachowawcze i małoinwazyjne. Ryzyko operacji planowej wykonywanej po kilku miesiącach od wystąpienia [...]

Przetoka trzustkowa po pankreatoduodenektomii

Przeciek trzustkowy, przetoka trzustkowa, nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego to synonimy określające najgroźniejsze powikłanie po resekcji głowy trzustki z dwunastnicą i zespoleniu kikuta trzustki z jelitem [...]

Przetoka trzustkowa po resekcji obwodowej trzustki

Nowotwory złośliwe i łagodne oraz schorzenia zapalne są częstym wskazaniem do resekcji obwodowej trzustki. Coraz powszechniejsze staje się też wykonywanie tej procedury [...]

Przetoki trzustkowe w przebiegu ciężkiej postaci OZT

Większość chorych na ciężką martwiczą postać OZT i powikłaniami infekcyjnymi, takimi jak zakażona martwica lub ropień, wymaga interwencji technikami małoinwazyjnymi lub chirurgicznej. [...]

Przetoki trzustkowe wewnętrzne

Przetoki trzustkowe wewnętrzne są nieprawidłowymi połączeniami między przewodem trzustkowym a jamą ciała lub innym narządem.

Podsumowanie

Urazy, choroby nowotworowe i zapalne trzustki obarczają ryzykiem powstania przetoki trzustkowej. Groźnymi powikłaniami przetok trzustkowych są krwotok i sepsa.