prof. dr hab. n. med. Marek Dobosz

Dbanie o nabór przyszłych chirurgów i ich racjonalne szkolenie ma szczególne znaczenie z punktu widzenia szeroko pojętego bezpieczeństwa.

Bycie chirurgiem, wykonywanie zabiegów operacyjnych musi wiązać się z posiadaniem wyjątkowych umiejętności psychomotorycznych, nieporównywalnych z umiejętnościami potrzebnymi w innych specjalnościach medycznych i dziedzinach niezwiązanych z medycyną, np. szeroko pojętą sztuką, sportem czy lotnictwem. Nabycie owych umiejętności, wraz z rozległą wiedzą teoretyczną, jest celem kształcenia młodych lekarzy, którzy podjęli decyzję, by zostać chirurgami. Jakość treningu chirurgicznego w trakcie specjalizacji ma bezpośrednie przełożenie na przyszłe wyniki leczenia chorych uzyskiwane przez ukształtowanego już chirurga. Zabiegowe programy specjalizacyjne różnią się na poszczególnych kontynentach, także w krajach Unii Europejskiej są zróżnicowane.¹ Ze względu na zmiany, jakie dokonały się w ostatnich latach w chirurgii, trwa debata nad dostosowaniem edukacji chirurgicznej do współczesnych potrzeb. Pomimo wysiłków towarzystw naukowych i organów administracji państwowej odpowiedzialnych za zdrowie publiczne programy specjalizacyjne oraz sposób ich realizacji nie zawsze dostosowane są do współczesnych wymagań i oczekiwań młodych lekarzy.

Analizując niedoskonałości w szkoleniu młodych chirurgów, należy w pierwszej kolejności zwrócić uwagę na sposób naboru kandydatów do dyscyplin zabiegowych. W Polsce selekcja opiera się na wyniku Lekarskiego Egzaminu Końcowego (LEK). Skierowanie rezydenta do odbycia specjalizacji z chirurgii jedynie na podstawie liczby punktów uzyskanych z LEK-u jest dużym nieporozumieniem. Po pierwsze, punktacja nie odzwierciedla zdolności, zainteresowań ani predyspozycji kandydata do zawodu. Po drugie, w wielu sytuacjach sam kandydat nie jest do końca pewny, czy chirurgia jest specjalnością dla niego odpowiednią. Po rozpoczęciu rezydentury z chirurgii nie ma drogi odwrotu i możliwości wybrania innej specjalizacji. Młody lekarz, zorientowawszy się po czasie, że chirurgia z różnych powodów nie jest dziedziną medycyny, której chciałby się poświęcić, odczuwa rozczarowanie, ma poczucie porażki zawodowej. Zdarza się, że po uzyskaniu tytułu specjalisty chirurg wybiera inną drogę zawodową, niekoniecznie związaną z chirurgią. Dlatego też powrót do rozmowy kwalifikacyjnej, udokumentowanie zainteresowania chirurgią już w czasie studiów medycznych, lista publikacji, rekomendacje nauczycieli akademickich pozwoliłyby na precyzyjny dobór kandydatów.

Wprowadzenie systemu modułowego w specjalizacjach zabiegowych, z podziałem na moduł podstawowy i moduł specjalistyczny, w założeniu miało dostosować polskie programy specjalizacyjne do programów europejskich oraz przeciwdziałać problemom kadrowym w polskiej ochronie zdrowia. System modułowy nawiązuje w pewnym stopniu do istniejącego przed około 20 laty modelu dwustopniowej specjalizacji, tzw. jedynki i dwójki, który w tamtych czasach się sprawdził. Podstawą funkcjonowania nowego systemu specjalizacji z chirurgii jest stworzenie racjonalnego programu, dotyczącego zarówno modułu podstawowego, jak i specjalistycznego.

Program specjalizacji chirurgicznej stanowi zbiór rozbudowanych dokumentów, określających wymagania, jakim musi sprostać młody lekarz. Jednym z takich wymagań jest obowiązkowy udział w kursach specjalizacyjnych. Rezydenci mają niekiedy spory problem z zakwalifikowaniem się na poszczególne kursy, ponieważ liczba miejsc jest ograniczona. Szkolenie trwa kilka dni, w wielu przypadkach odbywa się w miejscu odległym od zamieszkania uczestników. Zajęcia szkoleniowe w praktyce trwają kilka godzin dziennie, pozostały czas jest dla kursanta bezproduktywny. Dla rezydenta taki kurs stanowi spore obciążenie finansowe, związane chociażby z kosztami pobytu i zakwaterowania (30 dni roboczych w module podstawowym). W tym czasie młody lekarz jest nieobecny w pracy, mniej operuje. Aby poprawić tę sytuację, należy: powołać większą liczbę ośrodków w kilku miejscach w kraju, do których dojazd jest stosunkowo łatwy (w celu zminimalizowania kosztów zakwaterowania) oraz skrócić czas trwania kursów i je zintensyfikować. Problem ograniczonej dostępności do szkoleń nie powinien istnieć. Nie stać nas na odroczenie terminu egzaminu specjalizacyjnego o pół roku z powodu niezakwalifikowania się na kurs np. ultrasonografii.

Ważnym elementem programu specjalizacji z chirurgii jest ustalenie liczby poszczególnych procedur operacyjnych, które powinien wykonać lekarz w trakcie rezydentury. Lista i sposób egzekwowania wymaganych operacji powstały na podstawie rekomendowanego przez European Union of Medical Specialists (UEMS) programu specjalizacji europejskiej z chirurgii ogólnej. Dostosowanie wymagań do programu europejskiego należy uznać za słuszne, tyle tylko, że program europejski dotyczy modułu specjalistycznego. Tymczasem część wymagań dotyczących modułu specjalistycznego przeniesiono do modułu podstawowego. Oznacza to, że w czasie trwania modułu podstawowego z chirurgii ogólnej polski rezydent musi uzyskać co najmniej 500 punktów kredytowych w trzech kategoriach: procedury medyczne, endoskopie i operacje. Na przykład w kategorii C (operacje) jest zobowiązany uzyskać 300 punktów kredytowych (2 pkt operator, 1 pkt pierwsza asysta), co oznacza wykonanie samodzielne 150 operacji lub np. 75 operacji i 150 asyst. Ponieważ staż specjalizacyjny w akredytowanych ośrodkach będą odbywać nie tylko przyszli chirurdzy ogólni, ale także chirurdzy onkologiczni, chirurdzy dziecięcy, chirurdzy naczyniowi, torakochirurdzy i chirurdzy plastyczni, trudno wyobrazić sobie, że ośrodek zapewni odpowiednią liczbę zabiegów i rzetelną realizację takiego programu. Można oczekiwać, że w prowadzonym przez rezydenta indeksie wykonanych procedur znajdzie się ich niedostateczna liczba, co będzie stanowiło podstawę do niezaliczenia stażu. Dla porównania wymagania dla chirurgów niemieckich w czasie 24-miesięcznego modułu podstawowego wynoszą m.in. 50 asyst lub operacji. Program szkolenia chirurgicznego powinien być oczywiście odpowiednio wysoki, ale też realny do wykonania i przyjazny, by nie zniechęcić do uprawiania chirurgii.

Ze względu na dążenie do standaryzacji specjalizacji medycznych w Europie wprowadzenie rekomendowanego przez UEMS systemu punktacji wykonywanych zabiegów jest krokiem we właściwym kierunku. Wymagania UEMS to 1500 punktów kredytowych. Polskie wymagania to 500 punktów w module podstawowym i 1000 punktów w module specjalistycznym. Liczby te można by zsumować w czasie trwania dwóch modułów z chirurgii ogólnej, tak by osiągnąć wymagane 1500 punktów. Należy założyć, że młody lekarz zaczynający przygodę z chirurgią chce jak najwięcej operować i jak najwięcej się nauczyć. Wydaje się oczywiste, że w pierwszych latach, ucząc się podstaw chirurgii, młody lekarz jednak mniej operuje, nadrabia to w kolejnych latach specjalizacji.

Najważniejszym elementem treningu chirurgicznego jest samodzielne operowanie pod okiem specjalisty – opiekuna. Wymagania europejskie zawarte w programie specjalizacyjnym UEMS, mające na celu zunifikowanie programów w poszczególnych krajach Europy, są jednoznaczne. Nie sposób nie odnieść się w tej kwestii krytycznie do nowego polskiego programu specjalizacji z chirurgii onkologicznej. Zakłada on, że w trakcie specjalizacji co najmniej 60 zabiegów lekarz powinien wykonać samodzielnie jako operator. Wynika z tego, że po czterech latach specjalizacji, podczas których wykonuje 15 zabiegów rocznie (!), młody lekarz może otrzymać dyplom specjalisty uprawniający do samodzielnego operowania. Program tej specjalizacji zakłada także obowiązkowe wykonywanie wielu procedur chirurgicznych, ale w przypadku, gdy w miejscu odbywania stażu kierunkowego będą wykonywane wymagane zabiegi i procedury medyczne. Pomijając zasadność istnienia specjalizacji z chirurgii onkologicznej (w Europie, poza Czechami, nie istnieje taka specjalizacja), tak sformułowane wymagania, zaakceptowane przez ministra zdrowia, sprawią, że polski system opieki zdrowotnej w najbliższej przyszłości zostanie zasilony niedostatecznie wyszkolonymi zabiegowcami, którym powierzy się operowanie chorych na nowotwór. Co więcej, trudno oczekiwać, że polski lekarz kształcony według takiego programu specjalizacyjnego z chirurgii onkologicznej znajdzie satysfakcjonującą propozycję zatrudnienia w Europie. Na świecie w systemach specjalizacji chirurgicznych obowiązuje podział na chirurgię narządową i zgodnie z tym podziałem edukuje się przyszłych torakochirurgów, neurochirurgów, urologów etc., operujących pacjentów z nowotworami poszczególnych układów. Potrzebą chwili, wzorem innych krajów, jest stworzenie brakującej w naszym kraju specjalizacji z chirurgii wisceralnej – gastroenterologicznej.

Według danych amerykańskich 2/3 powikłań lub zgonów pacjentów w przebiegu leczenia chirurgicznego jest skutkiem popełnionego śródoperacyjnie błędu. Najczęściej są to błędy techniczne (63,5%) oraz niewłaściwa ocena sytuacji w polu operacyjnym i podjęcie złej decyzji (29%) – obie te sytuacje są następstwem niedostatecznego doświadczenia.² Tymczasem wprowadzenie w Unii Europejskiej tzw. równoważnego czasu pracy 48 godzin tygodniowo (biorąc nawet pod uwagę opcję opt-out) sprawia, że młodzi chirurdzy w trakcie specjalizacji spędzają mniej czasu na sali operacyjnej, co pogarsza jakość nauki i co więcej, obniża morale zespołu.³ Z podobnymi opiniami można się spotkać za oceanem. Ograniczenie pracy chirurga do 80 godzin tygodniowo wg DHR (duty hour restrictions) spowodowało w Ameryce zmniejszenie liczby zabiegów wykonywanych przez rezydentów, czego skutkiem jest mniejsze doświadczenie.^4,5

Chirurgia ostrodyżurowa, której chirurdzy poświęcają znaczną część czasu pracy, charakteryzuje się większym odsetkiem powikłań niż chirurgia elektywna. Wynika to nie tylko z doboru pacjentów, ale także z podejmowania błędnych decyzji i popełniania błędów z powodu niedostatecznego doświadczenia. Program specjalizacji z chirurgii, zakładający zarówno w module podstawowym, jak i specjalistycznym, pełnienie przeciętnie 10 godzin i 5 minut dyżuru tygodniowo, nie zapewnia niezbędnego obycia. Ponadto rezydenci, którzy wybrali specjalizację z chirurgii, często pełnią dyżury na szpitalnych lub klinicznych oddziałach ratunkowych, co ogranicza możliwość operowania ostrych przypadków. Po skończeniu pracy również najczęściej nie mają możliwości operowania. Wszystkie te czynniki sprawiają, że najważniejszy element treningu, jakim jest czynna obecność przy stole operacyjnym, nie funkcjonuje jak należy.

Kolejnym grzechem popełnianym w szkoleniu chirurgów jest ograniczanie dostępu do stołu operacyjnego wskutek nadmiernego obarczenia obowiązkami w prowadzeniu dokumentacji medycznej. Administracje szpitali, oszczędzając na zatrudnieniu sekretarek medycznych, przerzucają tę funkcję na najmłodszych lekarzy – rezydentów. W dobie narastającej w systemie ochrony zdrowia biurokracji, zamiast nabywania doświadczenia na sali operacyjnej bądź w ambulatorium chirurgicznym, rezydent w dużej mierze spędza czas pochylony nie nad stołem operacyjnym, lecz nad klawiaturą komputera. W skądinąd dobrym systemie szkolenia chirurgii w Niemczech oszacowano, że w czasie dnia pracy młody chirurg przeciętnie spędza 1 godzinę i 47 minut przy stole operacyjnym, a obowiązki administracyjne zabierają mu 2 godziny i 3 minuty.⁶ Można śmiało zaryzykować tezę, że w naszym kraju proporcje te mogą być jeszcze gorsze.

Wybierając drogę kariery zawodowej, większość młodych lekarzy – przyszłych chirurgów – stawia sobie za przykład swojego mentora,⁷ chciałaby go naśladować, nie tylko przy stole operacyjnym. Obowiązkiem mentora czy kierownika specjalizacji jest stopniowe wprowadzanie rezydenta w świat chirurgii, dbanie o jego rozwój, asystowanie przy zabiegach, weryfikacja podejmowanych decyzji, korygowanie zachowania. Tymczasem obciążeni niezliczonymi obowiązkami mentorzy często nie są w stanie sprostać oczekiwaniom swoich uczniów i pozostawiają ich edukację samym sobie.^4,8

Doskonalenie umiejętności technicznych na trenażerach ma w edukacji sens. Ale nauka operowania to także „czucie przestrzeni chirurgicznej”, dotyku, odróżnianie patologii od zdrowych tkanek – nic nie może zastąpić treningu powtarzanego przy stole operacyjnym, na żywym pacjencie, z towarzyszącym stresem, lecz pod czujnym okiem mentora. Dobrze jest, gdy rezydent może osobiście wykonać niektóre elementy „dużej chirurgii” w trakcie zabiegu przeprowadzanego przez swojego opiekuna specjalizacji. Niestety obowiązujące prawo i kryteria NFZ narzucają osobiste zaangażowanie specjalisty we wszystkie elementy procesu leczniczego. Ogranicza to podejmowanie samodzielnych decyzji przez rezydenta, co może w przyszłości mieć przełożenie na osiągnięcie dojrzałości i pewności siebie.

Wszechobecne aspekty ekonomiczne, dążenia menedżerów do zamiany szpitali w zakłady produkcyjne, redukcja kosztów, forsowanie systemu zmianowego czy chirurgii jednego dnia – to wszystko także nie sprzyja nauce chirurgii. Młodym lekarzom coraz częściej brakuje możliwości dogłębnego zapoznania się z pacjentem, obserwacji leczenia, przebiegu pooperacyjnego, rozpoznawania i leczenia powikłań. Szybkie przekazanie pacjenta do opieki ambulatoryjnej sprawia, że rezydenci tracą kontakt z chorym i nie mają możliwości obserwowania naturalnej historii choroby.

Analizując niedoskonałości szkolenia chirurgicznego, nie sposób nie wspomnieć o aspektach finansowych. Zabiegi operacyjne wykonywane przez rezydentów trwają dłużej,⁹ zmniejsza się przez to przepustowość sal operacyjnych. Ekonomicznie jest to nieopłacalne dla szpitali. Z tego chociażby powodu wycena punktu kontraktowego dla ośrodków szkolących rezydentów powinna być wyższa, podobnie jak w innych krajach europejskich. Osobnym problemem, dotychczas pomijanym przez decydentów, jest brak wynagradzania kierowników specjalizacji.

„Kto chce zostać chirurgiem, musi iść na wojnę” – to słowa Hipokratesa. Szczęśliwie żyjemy w czasach pokoju i ekstremalne warunki nauki chirurgii wydają się nie z tej epoki. Populacja polskich chirurgów w ostatnich latach znacznie się zmniejsza i starzeje. Absolwenci uczelni medycznych coraz rzadziej decydują się na wybór specjalizacji z chirurgii. Niepokojącym zjawiskiem jest także odchodzenie od czynnej chirurgii po uzyskaniu dyplomu specjalizacji i podejmowanie mniej angażującej, za to lepiej wynagradzanej pracy. Dlatego też dbanie o nabór przyszłych chirurgów i ich racjonalne szkolenie z punktu widzenia szeroko pojętego bezpieczeństwa narodowego ma szczególne znaczenie, z czego sprawę powinni zdawać sobie decydenci.