Chirurg w sądzie

Uzupełnianie czy fałszowanie?

lek. Radosław Drozd

Katedra Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Adres do korespondencji: lek. Radosław Drozd, Katedra Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ul. Mikulicza-Radeckiego 4, 50-345 Wrocław. E-mail: radoslaw.drozd@umed.wroc.pl

Podstawowym celem prowadzenia dokumentacji medycznej jest rzetelny opis stanu pacjenta na każdym etapie leczenia.

W praktyce lekarskiej zdarzają się sytuacje, w których przeprowadzenie konsultacji lub dalsze leczenie pacjenta wymaga pilnego przeniesienia do innego szpitala. Jednym z obowiązków jednostki kierującej jest wówczas przekazanie odpowiednich informacji o stanie zdrowia pacjenta i przebiegu dotychczasowego leczenia. Jeżeli pacjent udaje się na konsultację – zwykle trafia tam z całą historią choroby z poprzedniego szpitala, ponieważ lekarz prowadzący wychodzi z założenia, że konsultant musi mieć pełny obraz stanu pacjenta, z którego wyłowi istotne dla siebie informacje. Jeżeli natomiast pacjent jest przenoszony celem kontynuacji leczenia, jako wypisany z poprzedniej jednostki powinien otrzymać kartę informacyjną. Czasami jednak ze względu na pilną potrzebę konsultacji i jednocześnie niezbyt regularne lub powierzchowne prowadzenie dokumentacji medycznej przekazany opis stanu pacjenta różni się od faktycznego. Może to doprowadzić do przykrych dla lekarza konsekwencji w postaci zarzutów niewystarczającej opieki lub nieprawidłowego leczenia. Tak stało się w poniżej opisanym przypadku.

51-letni pacjent, od wielu lat leczący się z powodu cukrzycy insulinozależnej, zgłosił się do poradni diabetologicznej z powodu powstania rany na lewej stopie. Lekarz w poradni rozpoznał stopę cukrzycową i skierował pacjenta na oddział wewnętrzny miejscowego szpitala. W szpitalu rozpoczęto leczenie zachowawcze: chirurgicznie oczyszczono ranę z tkanek martwiczych, zastosowano środek do enzymatycznego oczyszczenia rany, opatrunki ze srebrem oraz antybiotyki – najpierw empirycznie, a po pobraniu wymazu z rany i wykonaniu posiewu z antybiogramem zgodne z wynikami. Z rany wyhodowano bakterie: gronkowca złocistego i paciorkowca kałowego, szczepy wrażliwe na większość powszechnie używanych antybiotyków. Oprócz leczenia zwalczającego zakażenie prowadzono również leczenie cukrzycy preparatami insuliny oraz m.in. stosowano leki poprawiające ukrwienie tkanek i leki przeciwbólowe. Po prawie dwóch tygodniach leczenia lekarz prowadzący stwierdził znaczne rozszerzenie się zmian martwiczych na stopie. Ponieważ w szpitalu, w którym trwało leczenie, nie było oddziału chirurgicznego, podjął decyzję o przeniesieniu pacjenta do innego szpitala w tej samej miejscowości w celu przeprowadzenia konsultacji chirurgicznej i w razie potrzeby objęcia dalszym leczeniem. Konsultujący chirurg stwierdził znaczną rozległość zmian martwiczych i konieczność natychmiastowej amputacji stopy. Zabieg przeprowadzono jeszcze tego samego dnia. Po około 6 tygodniach konieczne było wykonanie drugiej amputacji, tym razem na wysokości połowy uda. W drugiej dobie po tym zabiegu pacjent doznał zawału mięśnia sercowego i przeniesiono go na oddział kardiologiczny. Po dwóch tygodniach opuścił szpital. Po około półtora roku od ostatniej hospitalizacji zmarł w wyniku nagłego zgonu sercowego.