Chirurgia naczyń

Natywna przetoka tętniczo-żylna do hemodializy

dr n. med. Stanisław Przywara

dr n. med. Marek Iłżecki

dr n. med. Marek Chrapko

dr hab. n. med. Tomasz Zubilewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny SPSK 1

Adres do korespondencji: dr n. med. Stanisław Przywara, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny SPSK 1, ul. Staszica 16, 20-081 Lublin. Telefon i faks: (81) 532 57 07. E-mail: s.przywara@plusnet.pl

Przetoki natywne charakteryzują się lepszą drożnością oraz rzadziej ulegają zakażeniu niż dostęp naczyniowy wytwarzany z użyciem protez.

Wstęp

Wytworzenie przetoki jest jednym ze sposobów zapewnienia dostępu naczyniowego do hemodializy u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Dostęp naczyniowy do hemodializy obejmuje przetoki tętniczo-żylne wytwarzane z naczyń własnych chorego, tzw. przetoki natywne, przetoki tętniczo-żylne z protez naczyniowych oraz implantację stałych lub czasowych cewników do hemodializy. W niniejszym artykule omówimy natywne przetoki tętniczo-żylne, opiszemy ich zalety i wady, drożność pierwotną i wtórną oraz możliwe powikłania.

Rekomendacje towarzystw naukowych

W najnowszych „Rekomendacjach Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego dotyczących kryteriów jakości leczenia dializami pacjentów z powodu schyłkowej niewydolności nerek” z 2015 roku podano, że w 2010 roku dializowano w Polsce łącznie 21 043 chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Pod koniec 2010 roku dializowano w Polsce 450 chorych na milion, w tym 422 na milion za pomocą powtarzanych hemodializ. Liczba chorych wymagających hemodializy według corocznych raportów konsultantów wojewódzkich zwiększa się z roku na rok, co oznacza stały wzrost liczby wykonywanych dostępów naczyniowych do hemodializy.1

Autorzy amerykańskich wytycznych National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative i AV Fistula First Breakthrough Coalition, National Vascular Access Improvement Initiative (NKF/KDOQI) oraz nawiązujących do nich wytycznych towarzystw europejskich: Vascular Access Society (VAS) i European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), rekomendują wytwarzanie dostępu naczyniowego do hemodializy z naczyń własnych chorego. Zalecenia te związane są z optymalizacją długoterminowej drożności dostępu naczyniowego i zmniejszeniem częstości powikłań.2

Zaleca się wytwarzanie natywnego dostępu naczyniowego jak najbardziej obwodowo: najpierw w okolicy nadgarstka, następnie wykorzystując naczynia przedramienia i w ostatniej kolejności naczynia okolicy dołu łokciowego. Dzięki temu możliwe jest wykonywanie kolejnych dostępów naczyniowych w kierunku proksymalnym w przypadku niewydolności lub zakrzepicy uprzednio wykonanego dostępu. Dopiero po wyczerpaniu możliwości wytworzenia dostępu z naczyń własnych chorego należy rozważyć dostęp do hemodializy z użyciem protez naczyniowych w różnych konfiguracjach anatomicznych. Należy unikać implantacji cewników stałych do hemodializy, a cewniki czasowe powinny być stosowane tylko u chorych bez dostępu naczyniowego wymagających pilnej hemodializy i usuwane w jak najkrótszym czasie. Dlatego ogromną wagę należy przykładać do planowania z dużym wyprzedzeniem dostępu naczyniowego u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek i kwalifikowanych do hemodializy. Kluczową rolę odgrywa tu bliska współpraca pomiędzy nefrologiem a chirurgiem naczyniowym.2

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przetoki tętniczo-żylne wytwarzane z naczyń własnych chorego – przetoki natywne

Początki nowoczesnej hemodializoterapii sięgają roku 1966, kiedy Brescia i Cimino opisali metodę wytwarzania stałego dostępu do hemodializy poprzez zespolenie żyły odpromieniowej z tętnicą [...]

Dojrzewanie przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych chorego

Przyjmuje się, że do rozpoczęcia hemodializy wystarcza 4-, 6-tygodniowy okres dojrzewania przetoki zapewniający wzmocnienie – arterializację – ściany żyły oraz poszerzenie [...]

Tętniaki rzekome (pseudotętniaki)

Najczęstszą przyczyną powstawania tętniaków rzekomych, często ze współistniejącym zakażeniem, jest nieprawidłowa technika nakłuwania ramienia żylnego przetoki. Personel pielęgniarski, dążąc do skutecznej [...]

Zakażenia

Zalecenia K/DOQI i Fistula First Initiative w dużej mierze związane są z niższym wskaźnikiem zakażeń natywnych przetok tętniczo-żylnych w porównaniu z dostępami naczyniowymi do hemodializy wytworzonymi [...]

Zespół podkradania

Częstość występowania zespołu podkradania i towarzyszących objawów przewlekłego niedokrwienia ręki szacuje się na 1-4% (ryc. 8). Zdecydowanie częściej objawy zespołu podkradania pojawiają [...]

Przeciążenie prawej komory serca – przetoka wysokoprzepływowa

Przyczyną przeciążenia prawej komory jest nadmierny przepływ przez ramię żylne przetoki powodujący niewydolność prawokomorową (ryc. 9). <<>>Metody leczenia są takie [...]

Dostęp egzotyczny

Po wyczerpaniu wszystkich możliwości wytworzenia klasycznego, natywnego dostępu naczyniowego na kończynie górnej jako dostęp ultima ratio można wykorzystać superficjalizowaną tętnicę ramienną, [...]

Natywna przetoka tętniczo-żylna u osób otyłych

U osób otyłych często, pomimo prawidłowego dojrzewania przetoki ramienno-odpromieniowej, trudno nakłuć przetokę ze względu na głębokie położenie żyły. Znanych jest kilka metod [...]

Drożność pierwotna i wtórna przetok tętniczo-żylnych wytwarzanych z naczyń własnych chorego

Do najczęstszych przyczyn upośledzenia funkcji i utraty drożności dostępu naczyniowego należy zakrzepica żyły odprowadzającej, najczęściej na skutek zwężenia powstającego w ramieniu żylnym. Zbyt [...]

Rola technik wewnątrznaczyniowych

Ogromną rolę w utrzymaniu drożności natywnego dostępu do hemodializy odgrywają techniki wewnątrznaczyniowe. Prawidłowe monitorowanie funkcji dostępu naczyniowego umożliwia wczesne wykrywanie zwężeń w ramieniu [...]

Podsumowanie

Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych chorego jest pod każdym względem najlepszym rodzajem dostępu naczyniowego do hemodializy. Przetoki natywne charakteryzują się lepszymi [...]