lek. Radosław Drozd

W praktyce medyczno-sądowej co jakiś czas trafiają się sprawy, w których źródłem wiedzy w zakresie możliwego błędu medycznego staje się nie pacjent lub jego najbliżsi, ale inna osoba żywotnie zainteresowana w uchyleniu lub zmniejszeniu – kosztem lekarza – ciążącej na niej odpowiedzialności. Sprawy tego typu zwykle dotyczą domniemanego opóźnienia leczenia chirurgicznego po wypadkach samochodowych.

Siedemdziesięcioczteroletnia kobieta uczestniczyła wraz z mężem w wypadku samochodowym. Samochód, którym podróżowała jako pasażerka, na skrzyżowaniu uderzył czołowo w bok innego auta. Kobieta o własnych siłach wysiadła z samochodu, skarżyła się na ból w klatce piersiowej. Pogotowie ratunkowe zabrało ją do najbliższego SOR-u, gdzie m.in. wykonano diagnostykę obrazową: RTG klatki piersiowej (bez zmian urazowych) i USG jamy brzusznej, w którym stwierdzono niewielką ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej, pozostałe narządy były bez zmian. W RTG jamy brzusznej wykonanym już następnego dnia, po pogorszeniu stanu ogólnego, stwierdzono natomiast powietrze pod prawą kopułą przepony. Pacjentka została przyjęta na oddział chirurgiczny szpitala powiatowego. Wykonano laparotomię – stwierdzono treść kałową w jamie otrzewnej i całkowite rozerwanie poprzecznicy w połowie długości. Nie stwierdzono krwawienia z pozostałych narządów jamy brzusznej. Dokonano częściowej resekcji okrężnicy, wyłoniono sztuczny odbyt, obficie wypłukano jamę otrzewnej, założono drenaż i pacjentkę w stanie ciężkim przeniesiono na oddział intensywnej terapii szpitala wojewódzkiego, w którym zmarła w trzeciej dobie po operacji.

W innej sprawie 20-letnia dziewczyna również brała udział w wypadku samochodowym jako pasażerka – samochód wpadł w poślizg, dachował i wylądował w rowie. Z miejsca wypadku została zabrana karetką na oddział SOR szpitala wojewódzkiego. W badaniu fizykalnym skarżyła się na bóle brzucha w miejscu, w którym powstały obrażenia od biodrowej części pasa bezpieczeństwa, nie stwierdzono natomiast objawów otrzewnowych. W badaniu tomograficznym wykazano niewielką ilość płynu w okolicach wątroby i śledziony, który jednak „nie dawał obrazu krwi”. Pacjentka nadal była obserwowana i kilkakrotnie konsultowana w SOR. W następnej dobie w kontrolnym badaniu TK jamy brzusznej zaobserwowano progresję objętości płynu i zdecydowano o przekazaniu pacjentki na oddział chirurgiczny. Podczas laparotomii stwierdzono około 350 ml mętnego ropnego płynu w jamie otrzewnej i perforację ściany środkowego odcinka jelita cienkiego o średnicy 1 cm. Zszyto miejsce perforacji, wypłukano jamę otrzewnej i założono drenaż. Po operacji kontynuowano leczenie zachowawcze aż do wygojenia obrażeń. W dwunastej dobie po przyjęciu do szpitala pacjentkę wypisano do domu.

Mimo diametralnie różnego finału leczenia obu pacjentek dalsze postępowanie było bliźniaczo podobne! Mianowicie w obu przypadkach oskarżeni o spowodowanie wypadku wystąpili przed sądem z wnioskiem o ustalenie, czy nieprawidłowy – ich zdaniem – proces leczenia każdej z pacjentek, a przede wszystkim zbyt późne wykonanie zabiegu operacyjnego nie spowodowało lub nie przyczyniło się do zgonu jednej pacjentki, a uszczerbku na zdrowiu drugiej.

W pierwszej sprawie ocenę komplikowały dalsze losy 74-letniej pacjentki w szpitalu wojewódzkim. Okazało się bowiem, że po przyjęciu na oddział intensywnej terapii w kontrolnym badaniu TK jamy brzusznej ujawniono zwiększoną ilość płynu w okolicy wątroby i śledziony. Kolejna laparotomia wykazała znacznie rozleglejsze zmiany pourazowe niż te, które zdiagnozowano w szpitalu powiatowym. Stwierdzono m.in. pęknięcie lewej kopuły przepony i rozerwanie śledziony z krwiakiem w jej okolicach. Wykonano splenektomię i zszyto kopułę przepony, ale stan pacjentki nie poprawił się i zmarła. Sądowo-lekarska sekcja zwłok przyniosła kolejne niespodzianki. Wykazano, że zespolenie naczyń śledzionowych było nieszczelne i w jamie otrzewnej ponownie narósł krwiak o objętości około 800 ml. Dodatkowo stwierdzono złamanie dolnych żeber po lewej stronie – niezdiagnozowane do tej pory mimo licznych badań obrazowych wykonywanych w dwóch szpitalach – oraz dość liczne rozerwania krezki jelita cienkiego i okrężnicy poprzecznej. W badaniu histopatologicznym potwierdzono ropne zapalenie otrzewnej oraz liczne zatory tłuszczowe w płucach. Jako przyczynę zgonu przyjęto współistnienie trzech następstw urazów:

• kałowego zapalenia otrzewnej po rozerwaniu poprzecznicy
• krwotoku do jamy otrzewnej w wyniku pęknięcia śledziony spowodowanego urazem lewej strony klatki piersiowej
• niewydolności oddechowej w przebiegu zatorowości tłuszczowej płuc, dla której punktem wyjścia były złamania żeber.

Również w drugiej z opisywanych spraw można było wysunąć zastrzeżenia do zbyt długiego wyczekiwania lekarzy szpitala wojewódzkiego, którzy brak ewidentnych objawów otrzewnowych (maskowanych zapewne przez dolegliwości bólowe wywołane obrażeniami spowodowanymi przez pas bezpieczeństwa) oraz płyn, który „tomograficznie nie był krwią” (a zatem czym?), przyjęli jako wystarczające uzasadnienie odroczenia eksploracji jamy brzusznej. Na szczęście w tym przypadku, z uwagi na młody wiek chorej i w związku z tym większą odporność, nadmierna ostrożność nie zakończyła się zgonem.

Ewentualne opóźnienia lub nieprawidłowości w procesie diagnostyki i leczenia obu pacjentek w żadnym zakresie nie stanowiły jednak o zmniejszeniu lub uchyleniu odpowiedzialności sprawców wypadków za śmierć lub uszczerbek na zdrowiu pasażerek.

Art. 156 § 1 kodeksu karnego zawiera katalog skutków, które stanowią „ciężki uszczerbek na zdrowiu” i których spowodowanie jest przestępstwem ściganym z urzędu. W punkcie 2 tego paragrafu wymieniono m.in. skutek opisany jako „choroba realnie zagrażająca życiu”. Zgodnie z wykładnią kodeksową jest nią choroba, w której występują poważne zaburzenia czynności układu krążenia, oddechowego, nerwowego itp., co może spowodować w każdej chwili ustanie tych czynności i zgon.¹ Choroba ta musi stanowić rzeczywiste, nie zaś jedynie teoretyczne zagrożenie dla życia człowieka, dodatkowo takie, w którym gdyby nie pilne przeprowadzenie właściwego zabiegu operacyjnego, doszłoby zapewne do zgonu ofiary.² Choroba taka nie musi być leczona w sposób długi czy też długotrwały, a jedynie jej dynamiczny przebieg, nieprzerwany odpowiednim leczeniem, decyduje o tym, że jest chorobą ciężką, zagrażającą życiu. Szybkie udzielenie pomocy może przywrócić choremu zdrowie w częstokroć krótkim czasie, lecz brak tej pomocy musiałby prowadzić do zejścia śmiertelnego.³

Nie ulega zatem wątpliwości, że stan zdrowia obu pacjentek już wyjściowo spełniał kryteria „choroby realnie zagrażającej życiu” i żadna modyfikacja stopnia ciężkości uszczerbku na zdrowiu na korzyść oskarżonych nie mogłaby nastąpić wskutek ewentualnego wcześniejszego rozpoczęcia postępowania lekarskiego. Nawet gdyby każda z pacjentek natychmiast po przywiezieniu do szpitala trafiła na stół operacyjny, zostałyby prawidłowo przeprowadzone zabiegi i podjęto by właściwe leczenie pooperacyjne – to i tak w każdym wypadku istniała już co najmniej perforacja ściany przewodu pokarmowego i toczył się proces zapalny otrzewnej, który bez interwencji chirurgicznej typowo prowadzi do zgonu. Sprawcy nie mogli więc przerzucić części ani całości odpowiedzialności za następstwa wypadku na ewentualnie błędnie postępujących lekarzy. Skutek w postaci „choroby realnie zagrażającej życiu” istniał już w momencie rozpoczęcia leczenia chirurgicznego, a ewentualna możliwość nawet bardzo szybkiego uchylenia niebezpieczeństwa zgonu poprzez wykonanie operacji nie znosiła odpowiedzialności „czynnika sprawczego” odniesionych obrażeń, którym w każdym wypadku był kierujący pojazdem.

W pierwszym z opisywanych przykładów zaszła jednak taka korelacja zdarzeń, w której mąż pokrzywdzonej mógł w toczącym się postępowaniu karnym w sprawie zgonu żony występować jednocześnie w dwóch rolach: oskarżonego o spowodowanie wypadku, w przebiegu którego doszło do powstania u niej ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, oraz – jako osoba najbliższa – pokrzywdzonego w sprawie spowodowania przestępstwa opisanego w art. 160 kodeksu karnego, tj. narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu wskutek ewentualnego niewłaściwego leczenia u żony obrażeń powypadkowych. Fakt, że mąż niejako sam najpierw spowodował ciężki uszczerbek na zdrowiu żony, nie wyklucza bowiem sytuacji, w której w wyniku dalszych niewłaściwych działań medycznych uszczerbek na zdrowiu pokrzywdzonej mógłby stać się jeszcze cięższy i prowadzić nawet do zgonu. Za taką eskalację niebezpieczeństwa dla zdrowia lub życia pacjenta wskutek niewłaściwego postępowania medycznego lekarz może ponieść odpowiedzialność. Sprawy o spowodowanie wypadku i o błąd medyczny toczą się jednak niezależnie od siebie, w oddzielnych postępowaniach, a przestępstwo narażenia z winy nieumyślnej (art. 160 § 3) ścigane jest nie z urzędu, ale na wniosek pokrzywdzonego. Tylko od determinacji ewentualnych pokrzywdzonych zależy zatem, czy lekarz wtórnie stanie się współodpowiedzialny za ostateczny skutek dla zdrowia pacjenta.