Chirurgia onkologiczna
Znaczenie poprawnej limfadenektomii w nowotworach żołądka
prof. UJ dr hab. n. med. Piotr Kołodziejczyk
dr n. med. Radosław Pach
prof. dr hab. n. med. Jan Kulig
Pomimo zmniejszenia zapadalności na raka żołądka pozostaje on nadal jednym z najczęstszych nowotworów i główną przyczyną zgonów na nowotwory na świecie.
Wstęp
Ponad 2/3 przypadków raka żołądka rozpoznaje się w krajach Azji Wschodniej. Poprawa rokowania jest rezultatem skutecznego leczenia skojarzonego (chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii) oraz wprowadzonych w niektórych krajach badań przesiewowych. Złotym standardem w leczeniu większości guzów litych pozostaje radykalna resekcja (R0). Jedynym skutecznym sposobem leczenia raka żołądka jest gastrektomia z zachowaniem odpowiedniego marginesu i odpowiednia limfadenektomia (ryc. 1). Do roku 2000 uważano, że rak żołądka jest oporny na chemioterapię, gdyż w żadnym badaniu nie wykazano poprawy rokowania po leczeniu systemowym.
W Japonii zdefiniowano trzy zakresy limfadenektomii:
- D1 (węzły okołożołądkowe)
- D2 (dodatkowo węzły zlokalizowane w pobliżu dużych naczyń w sąsiedztwie trzustki i śledziony)
- D3 (dodatkowo węzły okołoaortalne).
Postępowanie w zaawansowanym raku żołądka
Badania kliniczne
Autorzy japońskich wytycznych w przypadku zaawansowanego raka żołądka zalecają standardowe wykonywanie limfadenektomii D2. W badaniu przeprowadzonym na Tajwanie wykazano poprawę przeżyć 5-letnich u chorych poddanych limfadenektomii D2 w porównaniu z chorymi po limfadenektomii D1 (59,5% vs. 53,6%; p = 0,041).1 W Japonii i Korei zaczęto również wykonywać limfadenektomię D3, z przekonaniem, że można dzięki temu uzyskać dalszą poprawę rokowania. W badaniu z randomizacją wykazano jednak, że szerszy zakres wycięcia węzłów chłonnych (D3) nie poprawia przeżycia i wiąże się z tendencją do większej częstości powikłań (20,9% po D2 vs. 28,11% po D3; p = 0,07).2 W krajach zachodnich początkowo wykonywano ograniczoną limfadenektomię, ponieważ dwa badania (MRC Trial oraz Dutch Gastric Cancer Trial) nie wykazały poprawy przeżycia całkowitego po limfadenektomii D2 w porównaniu z D1.3,4 Stwierdzono natomiast dużą śmiertelność pooperacyjną (10-13%) i dużą częstość powikłań (43-46%) po poszerzonym wycięciu węzłów chłonnych.5,6 W badaniu holenderskim stwierdzono natomiast w 15-letnim okresie obserwacji mniejszą częstość wznów miejscowych raka żołądka u chorych poddanych limfadenektomii D2. W związku z tym doniesieniem i wykazaniem w innych badaniach mniejszej śmiertelności okołooperacyjnej (1,6-3,6%) w ośrodkach wykonujących wiele zabiegów,7 aktualnie także w krajach zachodnich rekomendowanym zakresem limfadenektomii pozostaje D2.