prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Drodzy Czytelnicy,

Szanowne Koleżanki i Szanowni Koledzy!

Oddajemy w Wasze ręce lutowe wydanie „Chirurgii po Dyplomie” z nadzieją, że spostrzegli Państwo niewielkie, aczkolwiek systematyczne zmiany w naszym piśmie. Zmianom tym, w zależności od zainteresowania Czytelników i uwag zgłaszanych do redakcji, ulega tematyka.

Kiedy patrzymy z perspektywy lat na wyniki leczenia chorych na raka żołądka, możemy odczuwać pewien niedosyt, szczególnie jeśli weźmiemy pod uwagę rozwój metod diagnostycznych. Wydawałoby się, że jeśli obecne metody diagnostyki endoskopowej są tak zaawansowane, to odsetek wykrytych wczesnych raków żołądka powinien ogromnie wzrosnąć – proporcjonalnie do jakości sprzętu diagnostycznego. Taka teza jest oczywiście zbyt śmiała i zakłada możliwość szybkiego wykonania badania u każdego potencjalnego chorego, u którego zostaną stwierdzone niepokojące objawy. I tu pojawia się kolejny problem – rak wczesny jest skąpoobjawowy lub wręcz bezobjawowy. Prowadzi to do sytuacji, w której – z punktu widzenia lekarza praktyka zajmującego się leczeniem nowotworów od blisko 30 lat – do leczenia nadal trafiają chorzy prawie wyłącznie na zaawansowane postacie raka. Statystyki są nieubłagane: przeżycia pięcioletnie w Polsce nigdy nie przekraczały i nadal nie przekraczają 20%. Problem ten szerzej analizuje w przygotowywanym do druku artykule prof. Andrzej Szawłowski, zadając pytanie, w jakim stopniu nowe metody leczenia skojarzonego wpłynęły na poprawę wyników leczenia. Odpowiedź nie jest budująca.

Zasady leczenia chirurgicznego nie zmieniają się już od kilku lat. Standardowym postępowaniem dla chorych na lokoregionalnego raka, niezależnie od rodzaju zastosowanej techniki (otwarta vs. laparoskopowa), pozostaje resekcja żołądka i regionalnych węzłów chłonnych w zakresie D2. Szczegóły tej operacji wraz z własnymi modyfikacjami przedstawiliśmy w niniejszym wydaniu.

Dokładna i radykalna technika operacyjna pozostaje na obecnym etapie wiedzy kluczem do sukcesu. Potwierdzają to wyniki badań japońskich, w których wyniki terapii porównywalnych grup chorych leczonych wyłącznie metodami chirurgicznymi są znacznie lepsze niż wyniki terapii chorych leczonych metodami skojarzonymi włączonymi do programów w krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych. Dobrze wiemy, że chirurgia mimo wprowadzania nowego armamentarium umożliwiającego wykonanie mniej inwazyjnych operacji, technik szybkiego postępowania okołooperacyjnego już dawno osiągnęła kres. Dalej i szerzej nie można wyciąć, albo takie wycięcie niesie za sobą nieakceptowalne konsekwencje.

O heterogenności nowotworów żołądka mówimy już od kilku lat. Zaawansowane badania molekularne chorych na raka żołądka (wszystkie przypadki bez uprzedniej chemio- i/lub radioterapii) doprowadziły do powstania „The Cancer Genome Atlas” (TCGA) opublikowanego w „Nature” w 2014 roku. Gruczolakorak żołądka został podzielony na podtypy:

1. związany z wirusem Epsteina-Barr (EBV)

2. związany z niestabilnością mikrosatelitarną (MSI – microsatellite instability)

3. genomowo stabilny (GS – genomically stable)

4. z niestabilnością chromosomalną (CIN – chromosomal instability).

Guzy typu CIN umiejscawiają się w 65% przypadków w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego, podczas gdy w obrębie dna i trzonu żołądka dominują guzy typu EBV (62%). Pełne implikacje praktyczne badań molekularnych nie są jeszcze znane. Trwa wiele badań dotyczących zwłaszcza niestabilności mikrocytarnych.^1-8

Zgadzam się w pełni z prof. Krzysztofem Bieleckim, że najważniejszą rolę w leczeniu chorego odgrywa lekarz, do którego chory zgłosi się po raz pierwszy. To on wyznacza dalszą drogę diagnostyczno-leczniczą, to on może ważny fakt przeoczyć albo nadać mu właściwą rangę. Dlatego od lat walczę z umieszczaniem lekarzy w trakcie specjalizacji w szpitalnych oddziałach ratunkowych i na izbach przyjęć. Tym bardziej, że młodzi lekarze najczęściej zdają sobie sprawę z własnych ograniczeń, kierując wszystkich chorych na te same badania, np. USG, TK itp. W ten sposób koszt niepotrzebnych badań znacznie przewyższa koszty zatrudnienia wytrawnego diagnosty. Bardzo dziękuję prof. Bieleckiemu za poruszenie tak istotnego tematu, jak diagnostyka ostrego brzucha u chorych, u których obraz kliniczny mogą maskować choroby dodatkowe.

Statystyka nieubłaganie pokazuje, że leczymy chirurgicznie coraz więcej chorych w wieku podeszłym. Musimy się do tego odpowiednio przygotować: nieco inaczej określić cele leczenia, uwzględniając różne nasilenie zespołu kruchości. Bez wątpienia ekspertem w tej dziedzinie jest doc. Jakub Kenig, dzięki któremu możemy przedstawić Państwu artykuł „Kwalifikacja pacjentów w podeszłym wieku do leczenia operacyjnego”.

Odnoszę wrażenie, że stosunkowo rzadko korzystamy z metod radioizotopowych, szukając źródła infekcji. Być może wpływa na to fakt trudnego dostępu do odpowiedniej aparatury. Niemniej w tej dziedzinie nastąpił duży postęp i w moim przekonaniu w szczególnych przypadkach zawsze powinniśmy brać pod uwagę możliwość radioizotopowej diagnostyki stanów zapalnych. Artykuł na ten temat przygotował zespół pod kierunkiem prof. Leszka Królickiego. Gorąco zachęcam do jego przeczytania.

Wyciek danych osobowych z systemów elektronicznych to choroba współczesnego świata. Tym właśnie problemem zajęła się adw. Joanna Mamczur w naszym dziale prawnym.

Przekazuję Państwu lutowe wydanie „Chirurgii po Dyplomie” z nadzieją, że prezentowane artykuły zainteresują Państwa i przyczynią się do uporządkowania i poszerzenia Państwa wiedzy chirurgicznej.

Życzę interesującej lektury!