Jak ja to robię

Operacje przepuklin pachwinowych metodą laparoskopową

dr hab. n. med. Piotr Myśliwiec

I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Piotr Myśliwiec, I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok; e-mail: piotr.a.mysliwiec@gmail.com

Operacje laparoskopowe przepuklin pachwinowych, choć technicznie bardziej skomplikowane niż operacje otwarte, zapewniają pacjentowi większy komfort oraz szybszy powrót do pełnej aktywności. Metoda przezbrzuszna przedotrzewnowa (TAPP – transabdominal preperitoneal) oferuje łatwiejszą orientację przez odniesienie do narządów jamy brzusznej. Metoda całkowicie zewnątrzotrzewnowa (TEP – totally extraperitoneal), mimo że początkowo trudniejsza, gwarantuje bezpośredni dostęp do przestrzeni przedotrzewnowej bez konieczności nacinania otrzewnej.

Wprowadzenie

Najpowszechniejszą lokalizacją przepukliny jest pachwina. U mężczyzn przepukliny pachwinowe zdarzają się 10-krotnie częściej niż u kobiet. Ma to związek z rozwojem płodowym, w którym jądra schodzą do moszny przez uwypuklenie otrzewnej nazywane wyrostkiem pochwowym. Jeżeli nie zostanie on całkowicie zamknięty, stanowi drogę rozwoju przepukliny skośnej, nawet jeśli ujawni się ona dopiero w wieku dorosłym. Co ciekawe, przepukliny pachwinowe występują 2-krotnie częściej po prawej niż po lewej stronie, co wiąże się z późniejszym zstępowaniem prawego jądra. Poniżej więzadła pachwinowego lokalizuje się rzadsza przepuklina udowa, którą zalicza się do grupy przepuklin pachwiny (groin hernia). Przepuklina udowa, dominująca u kobiet, znacznie częściej ulega uwięźnięciu ze względu na wąskie wrota. U osób otyłych bywa trudna do rozpoznania klinicznego.

Wybór metody leczenia

Rutynową metodą leczenia przepuklin pachwinowych w Polsce jest operacja Lichtensteina, przeprowadzana beznapięciowo techniką otwartą z użyciem siatki. Po takim zabiegu ryzyko powikłań wynosi 3-5%, przewlekły ból pachwiny dotyczy 10-30% pacjentów, a okres wyłączenia z pełnej aktywności sięga 6 tygodni. Operacje laparoskopowe wykonywane przez wykwalifikowanych specjalistów pozwalają ograniczyć odsetek powikłań o połowę, a występowanie przewlekłego bólu pachwiny o 2/3 oraz umożliwić choremu powrót do pełnej aktywności po 2 tygodniach. Dlaczego zatem nie stosuje się ich powszechnie? Wydaje się, że powodów jest kilka:

  • operacje laparoskopowe przepuklin pachwinowych są technicznie wymagające, a krzywa uczenia jest dość długa i sięga kilkudziesięciu operacji
  • nie każdy pacjent kwalifikuje się do leczenia metodami małoinwazyjnymi (patrz poniżej)
  • ograniczona refundacja zabiegów, zrównana z operacjami klasycznymi, nie zachęca szpitali do stosowania nowoczesnych metod, zwłaszcza że te operacje początkowo wymagają więcej czasu.

Obecnie w przeważającej części krajów Europy Zachodniej metodą z wyboru u większości pacjentów z przepukliną pachwinową jest operacja wideoskopowa (TAPP lub TEP), pod warunkiem że chirurg ma w tym zakresie odpowiednie doświadczenie. Sekcja Wideoch...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wskazania

Największą korzyść z operacji laparoskopowej odnoszą:

Wady operacji laparoskopowych

Operacje laparoskopowe mają kilka wad:

TAPP czy TEP?

Metoda TAPP, czyli operacja przezbrzuszna przedotrzewnowa (ryc. 1), polega na wprowadzeniu narzędzi do jamy otrzewnej, tak jak przy innych operacjach laparoskopowych, [...]

Narzędzia

Do obu rodzajów operacji potrzebne są:

Przygotowanie do operacji

Pacjenta należy uprzedzić o: ryzyku powikłań przejściowym uwypukleniu okolicy pachwiny/moszny bezpośrednio po operacji, wynikającym z obecności gazu (dwutlenku węgla) w miejscu po usuniętej [...]

Technika operacyjna

Pacjent wymaga znieczulenia ogólnego z adekwatnym zwiotczeniem mięśni. Podaż płynów dożylnie (i.v.) nie powinna przekroczyć 500 ml, aby nie doprowadzić do wypełnienia [...]

Trudności śródoperacyjne

Jeżeli podczas operacji TEP gaz wydostaje się na zewnątrz obok trokaru optycznego, można czasowo zacisnąć szew założony na przednią blaszkę pochewki [...]

Sytuacje szczególne – przepuklina wrodzona

Zdarza się, zwłaszcza u młodych mężczyzn, którzy zgłaszają przepuklinę od wielu lat, że worek przepukliny skośnej jest zrośnięty z jądrem. Innymi słowy – [...]

Powikłania

Surowiczak powstaje u 3-5% chorych operowanych metodą TAPP i 1-2% leczonych techniką TEP. Nie wymaga inwazyjnego postępowania i wchłania się samoistnie, co trwa od [...]

Postępowanie pooperacyjne

Po ustąpieniu działania leków użytych do znieczulenia (zwykle po 2-3 godzinach) pacjent może zostać wypisany do domu. Operacje TAPP i TEP często [...]

Podsumowanie

Szacuje się, że co czwarty mężczyzna będzie miał przepuklinę pachwinową. Laparoskopowe operacje przepuklin pachwinowych wiążą się z lepszym samopoczuciem pacjentów po operacji [...]