Nowoczesne metody zapobiegania pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc
lek. Paulina Wierzbicka
prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński
- Zastosowanie nowoczesnych technologii ułatwiających śródoperacyjną identyfikację przytarczyc i ocenę ich unaczynienia w celu minimalizacji ryzyka pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc
- Omówienie technik obrazowania wąskopasmowego gruczołów przytarczycznych w podczerwieni z wykorzystaniem zjawiska autofluorescencji
- Śródoperacyjna angiografia fluorescencyjna przytarczyc z wykorzystaniem zieleni indocyjaninowej w celu oceny unaczynienia tych gruczołów
Niedoczynność przytarczyc jest obecnie najczęstszym powikłaniem po operacji całkowitego wycięcia tarczycy i dotyczy 10-30% pacjentów. W większości przypadków ma ona charakter przemijający, ale u 1-2% chorych jest stanem utrwalonym i wymaga długotrwałego leczenia substytucyjnego preparatami wapnia i witaminy D3. Stan ten zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i rozwoju chorób nowotworowych, co przekłada się na dwukrotnie większe prawdopodobieństwo przedwczesnego zgonu. Wizualizacja przytarczycy w wąskopasmowym świetle podczerwonym z wykorzystaniem zjawiska autofluorescencji przytarczyc ułatwia ich identyfikację i zachowanie in situ, a śródoperacyjna angiografia z zielenią indocyjaninową umożliwia ocenę zachowania unaczynienia przytarczyc, które jest warunkiem ich prawidłowej czynności.
Pooperacyjna hipokalcemia spowodowana niedoczynnością przytarczyc jest obecnie najczęstszym powikłaniem chirurgicznym po operacji całkowitego wycięcia tarczycy i dotyczy 10-30% pacjentów. W patomechanizmie tego zjawiska podkreśla się najczęściej kombinację dwóch czynników, tj. przypadkowego usunięcia przytarczycy/przytarczyc oraz dewaskularyzację pozostawianych in situ gruczołów przytarczycznych, co przy zaniechaniu autotransplantacji skutkuje ich niedoczynnością. Do czynników ryzyka wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii zalicza się m.in.: operację całkowitego pozatorebkowego wycięcia tarczycy, współistniejące schorzenia autoimmunologiczne tarczycy (chorobę Hashimoto, chorobę Gravesa-Basedowa), limfadenektomię przedziału środkowego węzłów chłonnych szyjnych, operację wykonywaną przez chirurga o małym doświadczeniu w chirurgii tarczycy (przeprowadzającego mniej niż 25 zabiegów w obrębie tarczycy rocznie), przedoperacyjny niedobór witaminy D31,2. Identyfikacja prawidłowych przytarczyc może stwarzać nawet doświadczonemu chirurgowi trudności ze względu na niewielkie wymiary tych gruczołów (z reguły nieprzekraczające kilku milimetrów średnicy), częstą zmienność ich lokalizacji (u blisko 15% pacjentów), a także na możliwość ich występowania pod torebką tarczycy (do 5% przypadków) lub śródtarczycowo (u mniej więcej 1% pacjentów). Zalecane jest pozostawienie przytarczyc in situ z dobrym ich unaczynieniem, a przytorebkowe preparowanie naczyń tarczowych zwiększa szanse na zachowanie przytarczyc. Na minimalizację ryzyka wystąpienia pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc (ryc. 1) mają wpływ: wiedza chirurga z zakresu embriologii i anatomii przytarczyc, jego doświadczenie w chirurgii tarczycy oraz zastosowanie nowoczesnych technologii ułatwiających identyfikację i ocenę unaczynienia tych gruczołów. Także zastosowanie lupek chirurgicznych powiększających obraz pola operacyjnego jest uważane przez wielu chirurgów za technikę pomocną w zachowaniu przytarczyc in situ. W przypadku dewaskularyzacji przytarczycy, braku możliwości jej zachowania in situ z dobrym unaczynieniem bądź znalezienia przytarczycy na preparacie wyciętej tarczycy jeszcze przed jej przesłaniem do badania histopatologicznego zasadne jest wykonanie transplantacji komórkowej przytarczycy techniką opisaną przez Wellsa w celu minimalizacji ryzyka wystąpienia utrwalonej niedoczynności przytarczyc3,4.