Nowoczesna opieka okołooperacyjna ERAS w chirurgii bariatrycznej – aktualizacja wytycznych 2021
dr n. med. Magdalena Pisarska-Adamczyk
prof. dr hab. n. med. Michał Pędziwiatr
Adres do korespondencji:
dr n. med. Magdalena Pisarska-Adamczyk
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
ul. Macieja Jakubowskiego 2, 30-688 Kraków
e-mail: magdalena.pisarska@uj.edu.pl
- Rekomendacje dotyczące postępowania przed-, śród- i pooperacyjnego u pacjentów poddanych zabiegowi bariatrycznemu
- Korzyści wynikające z zastosowania protokołu ERAS w chirurgii bariatrycznej
- Omówienie aktualizacji wytycznych nowoczesnej opieki okołooperacyjnej w chirurgii bariatrycznej dokonanej przez ERAS Society w 2021 roku
W niniejszym artykule przedstawiamy aktualizację wytycznych nowoczesnej opieki okołooperacyjnej opartej na protokole kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS – enhanced recovery after surgery) w chirurgii bariatrycznej dokonaną przez ERAS Society w 2021 roku (tab. 1).
Przygotowanie chorego do operacji rozpoczyna się już podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej, w trakcie której pacjent zostaje szczegółowo poinformowany o zmianach, z jakimi wiąże się przeprowadzany zabieg. Po kontroli stanu zdrowia pacjenta należy ocenić również jego motywacje, chęć do zmiany nawyków żywieniowych i stylu życia oraz możliwość długoterminowej współpracy i kontroli w ośrodku bariatrycznym. Edukacja przedoperacyjna ma na celu określenie realnych oczekiwań chorego co do zabiegu i okresu pooperacyjnego, zmniejszenie niepokoju, bólu pooperacyjnego, odsetka powikłań związanych z gojeniem się ran oraz skrócenie czasu pobytu w szpitalu.
Edukacja pacjentów jako element opieki okołooperacyjnej jest trudna do ujednolicenia i brakuje badań potwierdzających korzyści z jej stosowania w grupie osób poddawanych zabiegom bariatrycznym. W metaanalizie obejmującej pacjentów operowanych z powodu choroby nowotworowej wykazano, że edukacja zmniejsza lęk i koszty opieki zdrowotnej, a jednocześnie zwiększa wiedzę i satysfakcję chorego. W jednym z nowszych badań z randomizacją przeprowadzonym w grupie pacjentów z rakiem jelita grubego stwierdzono, że dodatkowa przedoperacyjna edukacja pacjenta skraca czas pobytu w szpitalu. Z kolei w badaniach w grupie chorych poddawanych planowej operacji kręgosłupa oraz szeroko rozumianej chirurgii brzusznej nie wykazano żadnych trwałych korzyści wynikających z edukacji w odniesieniu do większości ocenianych parametrów klinicznych.
Mimo niskiej jakości dowodów zaleca się należyte informowanie pacjentów i ich przedoperacyjną edukację, co przecież jest niezbędnym elementem uzyskania świadomej zgody pacjenta na przeprowadzane leczenie. Rekomenduje się przedoperacyjną ocenę psychospołeczną, obejmującą czynniki środowiskowe, rodzinne, żywieniowe i behawioralne, zgodnie z zaleceniami American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) osób kwalifikowanych do zabiegu bariatrycznego.
Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:
Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu
Kryteria kwalifikacji do zabiegu bariatrycznego:
Optymalizacja przedoperacyjna
Zaprzestanie palenia tytoniu zmniejsza częstość występowania powikłań śród- i pooperacyjnych w grupie pacjentów niebariatrycznych. Optymalny czas niepalenia przed zabiegiem nie jest znany, ale [...]
Prehabilitacja i ćwiczenia
Terminem „prehabilitacja” określa się interwencje przedoperacyjne mające na celu zwiększenie sprawności fizycznej pacjenta przed zabiegiem. Takie postępowanie ma przyśpieszyć powrót do [...]
Wspomagające interwencje farmakologiczne
W celu zmniejszenia odpowiedzi na stres w trakcie zabiegu i po operacji stosowane są różne interwencje farmakologiczne, m.in. podaż glikokortykosteroidów (GKS), statyn czy leków [...]
Przedoperacyjne głodzenie
Zgodnie z zasadami nowoczesnej opieki okołooperacyjnej 6-godzinna przerwa w spożywaniu pokarmów stałych i 2-godzinna przerwa w przyjmowaniu klarownych płynów są całkowicie bezpieczne dla pacjentów przed [...]
Podaż bogatowęglowodanowego napoju
Przedoperacyjne podanie bogatowęglowodanowego napoju 2-3 h przed indukcją znieczulenia zmniejsza pooperacyjną insulinooporność, utratę azotu i białka oraz pozwala na utrzymanie beztłuszczowej masy [...]
Profilaktyka pooperacyjnych nudności i wymiotów
Pacjentami szczególnie narażonymi na wystąpienie PONV są: kobiety, osoby cierpiące na chorobę lokomocyjną, niepalące oraz wymagające podaży leków opioidowych po zabiegu [...]
Płynoterapia okołooperacyjna
Śródoperacyjna hiperwolemia i hipowolemia wiążą się z gorszym rokowaniem. Hipowolemia u pacjentów poddawanych zabiegom zarówno niebariatrycznym, jak i bariatrycznym przyczynia się do wzrostu ryzyka powikłań, [...]
Standaryzowany protokół anestezjologiczny, drogi oddechowe i wentylacja
Wykorzystanie leków krótko działających i ograniczenie stosowania opioidów podczas operacji ma znaczenie dla przyśpieszenia powrotu do zdrowia. Dawki leków powinny być obliczane [...]
Blokada nerwowo-mięśniowa
Blokada nerwowo-mięśniowa (NMB – neuromuscular blockade) jest niezbędna w laparoskopowej chirurgii bariatrycznej. Aktualne badania sugerują korzyści z głębokiej NMB u pacjentów poddawanych zabiegom bariatrycznym, [...]
Technika chirurgiczna
Obecnie złotym standardem w chirurgii bariatrycznej jest wykorzystanie technik minimalnie inwazyjnych – laparoskopii. Z racji wczesnego wprowadzenia laparoskopii w tego typu zabiegach dostępnych jest [...]
Rezygnacja z rutynowego stosowania drenów i zgłębnika nosowo-żołądkowego
Czułość drenażu jamy brzusznej w wykrywaniu przecieków pooperacyjnych po RYGB została oceniona w przeglądzie systematycznym obejmującym 18 badań kohortowych i wynosiła 0-94%. W kolejnych badaniach [...]
Pooperacyjna tlenoterapia
U pacjentów z otyłością obserwuje się zwiększoną pracę oddechową oraz większe ryzyko utrzymującej się przez dłuższy czas niedodmy okołooperacyjnej w porównaniu z osobami z prawidłową masą [...]
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Powikłania zakrzepowo-zatorowe nadal stanowią główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności po operacjach bariatrycznych. Do czynników ryzyka oprócz samej otyłości należą: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa [...]
Pooperacyjna opieka żywieniowa
Pacjenci bariatryczni w ramach przygotowania do zabiegu oraz oceny przedoperacyjnej powinni mieć zapewniony dostęp do konsultacji z dietetykami. Porady powinny obejmować schematy rozszerzania [...]
Suplementacja witamin i minerałów
Po zabiegach bariatrycznych istnieje zwiększone ryzyko występowania niedoborów żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12, witaminy D, a także mikroelementów: cynku, miedzi i selenu. Dodatkowo [...]
Profilaktyczne stosowanie inhibitorów pompy protonowej
Nie ma wystarczających dowodów, aby wydać zalecenie profilaktycznego stosowania inhibitorów pompy protonowej (IPP) po laparoskopowej SG, ale biorąc pod uwagę dużą [...]
Zapobieganie kamieniom żółciowym
W obecnie prowadzonych badaniach z randomizacją zaobserwowano znaczne ograniczenie tworzenia się kamieni żółciowych u pacjentów po zabiegach bariatrycznych, u których nie stwierdzono kamicy żółciowej przed [...]
Komentarz
Stosowanie protokołu ERAS w chirurgii bariatrycznej jest bezpieczne i poprawia wyniki leczenia pacjentów. Wykazano, opierając się na wysokiej jakości dowodów, że postępowanie zgodnie [...]
