lek. Aleksandra Bodys-Pełka

dr hab. n. med. Renata Główczyńska

Rycina 1. Czynniki wpływające na ryzyko powikłań kardiologicznych podczas operacji

W związku z tym, że choroby sercowo-naczyniowe mogą być potencjalnym źródłem powikłań podczas zabiegu lub w okresie pooperacyjnym (nawet w przypadku operacji niekardiochirurgicznych), często przed zabiegiem chirurgicznym o konsultację proszeni są kardiolodzy. Oczywiście ryzyko powikłań zależy od stanu pacjenta, chorób współistniejących czy też pilności, rodzaju i czasu trwania operacji (ryc. 1). Jednak czy przed każdym zabiegiem powinniśmy prosić o pomoc kardiologa? Kiedy taka konsultacja będzie wskazana i przyniesie korzyść? 

Bez wątpienia powikłania sercowe występują najczęściej u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym, dysfunkcją lewej komory, zaburzeniami rytmu serca, a także u osób poddawanych zabiegom chirurgicznym z długotrwałym obciążeniem hemodynamicznym. Przy niedokrwieniu mięśnia sercowego brane są pod uwagę dwa mechanizmy: zwężenie tętnicy wieńcowej spowodowane fluktuacjami hemodynamicznymi podczas operacji oraz pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej w połączeniu z zapaleniem naczyń i zmianami naczynioruchowymi oraz hemostazy. Częstość występowania chorób współistniejących zwiększa się z wiekiem, więc powikłania kardiologiczne również częściej dotyczą osób starszych. Odsetek powikłań związanych z operacjami niekardiochirurgicznymi wynosi 7-11%, a śmiertelności – 0,8-1,5%, z czego blisko 42% tych problemów jest spowodowane przez choroby sercowo-naczyniowe.

Rodzaj operacji

Tabela 1. Typy operacji w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego

Częstość powikłań sercowo-naczyniowych zależy od chorób współistniejących, rodzaju operacji oraz okoliczności jej wykonywania. Czynniki chirurgiczne, które mają wpływ na wystąpienie powikłań, można podzielić na te związane z pilnością, inwazyjnością, rodzajem i czasem trwania operacji oraz związane ze zmianami głębokiej temperatury ciała, z utratą krwi czy przesunięciami płynowymi. W tabeli 1 przedstawiono zestawienie operacji o różnym stopniu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zazwyczaj metody mniej inwazyjne – endoskopowe czy wewnątrznaczyniowe – wiążą się z szybszą rekonwalescencją pacjenta, krótszym pobytem w szpitalu i mniejszą liczbą powikłań. Kluczowym elementem w ocenie przedoperacyjnego ryzyka sercowego jest określenie wydolności fizycznej. Parametr ten wyraża się w równoważnikach metabolicznych (MET). Aby dokładnie ocenić wydolność fizyczną pacjenta, należałoby wykonać próbę wysiłkową, jednak w większości przypadków do wstępnej oceny nie jest ona konieczna. Wydolność fizyczną możemy oszacować, pytając pacjenta o zdolność do wykonywania codziennych czynności. Przykładowo: niezdolność do przebiegnięcia krótkiego dystansu wskazuje na małą wydolność fizyczną i wiąże się z większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym.

Leczenie przeciwpłytkowe

Przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) przez pacjentów przed operacją jest problematyczne, ponieważ z jednej strony zmniejsza częstość występowania śród- i okołooperacyjnych udarów mózgu (bez wpływu na występowanie zawału serca), z drugiej zaś strony może się wiązać ze wzrostem ryzyka powikłań krwotocznych. W związku z tym decyzje o stosowaniu małej dawki ASA u pacjentów poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym powinny być podejmowane indywidualnie, w zależności od ryzyka krwawienia w okresie okołooperacyjnym zestawionego z ryzykiem powikłań zakrzepowych. U pacjentów leczonych podwójną terapią przeciwpłytkową (DAPT – dual antiplatelet therapy), u których planuje się operację i którym niedawno wszczepiono stent do tętnicy wieńcowej, należy rozważyć bilans zysków i strat. Decyzja ta powinna być podjęta wspólnie przez kardiologa i chirurga. Aby obniżyć ryzyko powikłań krwotocznych, w najnowszych wytycznych zaleca się odraczanie planowych operacji niekardiochirurgicznych do czasu zakończenia pełnego kursu DAPT oraz wykonywanie zabiegów bez przerywania podawania ASA. Pytania dotyczące możliwości dyskontynuacji leczenia przeciwpłytkowego po zawale lub po zabiegach rewaskularyzacyjnych stanowią dużą grupę wskazań do konsultacji kardiologicznych. O ewentualnym czasowym przerwaniu terapii przeciwpłytkowej przed operacją powinien zadecydować kardiolog. Jeżeli nie ma istotnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w przypadku wstrzymania DAPT i jest konieczność zapewnienia hemostazy okołozabiegowej, można odstawić tikagrelor na ≥3 dni, klopidogrel ≥5 dni, a prasugrel ≥7 dni przed zabiegiem, a następnie włączyć to leczenie w ciągu 48 godz. po operacji.

Leczenie przeciwkrzepliwe

U pacjentów leczonych antagonistami witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) występuje zwiększone ryzyko krwawienia w okresie okołozabiegowym. Operację można bezpiecznie przeprowadzić, jeśli międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR – international normalized ratio) czasu protrombinowego wynosi ≤1,5. Natomiast u pacjentów należących do grupy wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przerwanie podawania VKA jest niebezpieczne i wymagają oni pomostowego leczenia heparyną niefrakcjonowaną (UFH – unfractionated heparin) lub drobnocząsteczkową (LMWH – low molecular weight heparin) w dawce terapeutycznej. Dawki należy dostosować do funkcji nerek. VKA zaleca się odstawić na 3-5 dni przed operacją (w zależności od rodzaju VKA), konieczne jest codzienne oznaczanie INR – aż do uzyskania wartości ≤1,5. Terapię LMWH lub UFH należy rozpocząć dzień po wstrzymaniu podawania VKA lub kiedy INR spadnie poniżej 2,0.

Tabela 2. Praktyczne informacje dotyczące czasu dyskontynuacji leczenia przeciwkrzepliwego przed operacją

U pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi nienależącymi do grupy antagonistów witaminy K (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) stosowanie leczenia pomostowego przed operacją w większości przypadków jest niepotrzebne ze względu na krótki biologiczny okres półtrwania tych leków. W tabeli 2 zestawiono praktyczne informacje dotyczące czasu dyskontynuacji leczenia przeciwkrzepliwego przed zabiegiem chirurgicznym zależnie od stosowanych leków i innych danych klinicznych. Problemy te są częstym powodem konsultacji kardiologicznych przed operacjami pozasercowymi.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najczęściej występujących chorób. W przypadku planowanej operacji najlepiej zadbać o prawidłowe wyrównanie ciśnienia, ponieważ źle kontrolowane jest czynnikiem ryzyka i wskaźnikiem predykcyjnym powikłań sercowo-naczyniowych. Nadciśnienie może powodować nawet o 35% więcej powikłań u cierpiących na nie osób w porównaniu z populacją bez tej choroby. U pacjentów z nadciśnieniem indukcja znieczulenia w przebiegu operacji powoduje większy i bardziej fluktuacyjny wzrost zarówno ciśnienia, jak i częstości rytmu serca, co może nieść ze sobą negatywne konsekwencje – prowadzić do powikłań śród- i okołooperacyjnych, np. powodować niedokrwienie mięśnia sercowego czy trudności z homeostazą.

Warto pamiętać o tym, że świeżo rozpoznane nadciśnienie czy źle kontrolowane ciśnienie to jedne z najczęstszych przyczyn odraczania operacji. Pacjent z nowym rozpoznaniem powinien zostać – jeżeli jest taka możliwość – dokładnie przebadany pod względem możliwych przyczyn nadciśnienia, powikłań narządowych, zmian sercowo-naczyniowych, należy także rozpocząć odpowiednie leczenie. Jest to szczególnie istotne w przypadku osób obciążonych innymi czynnikami ryzyka. W niektórych przypadkach konieczna może się okazać dłuższa obserwacja pacjenta czy nawet ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego w celu rozpoznania bądź wykluczenia nadciśnienia białego fartucha. U pacjentów z nadciśnieniem 1 i 2 stopnia nie wykazano pozytywnej korelacji między opóźnieniem zabiegu chirurgicznego a odpowiednim leczeniem farmakologicznym. Z kolei u pacjentów z nadciśnieniem 3 stopnia należy rozważyć odroczenie operacji do czasu optymalizacji farmakoterapii, oczywiście zestawiając ryzyko związane z zabiegiem przy nieprawidłowym ciśnieniu z możliwymi skutkami opóźnienia leczenia chirurgicznego.