Kurcz wpustu (achalasia cardiae) jest najczęstszą chorobą z grupy zaburzeń motoryki mięśni gładkich przełyku, która występuje z powodu upośledzenia perystaltyki przełyku i braku relaksacji dolnego zwieracza przełyku. Nazwa tego schorzenia pochodzi od łac. cardiospasmus. Achalazja diagnozowana jest u około 1 na 100 000 osób w wieku 25-60 lat. Do głównych jej objawów należą: trudności z połykaniem, zgaga, bóle w klatce piersiowej¹. Początkowo dolegliwości dotyczą tylko pokarmów stałych, ale aż 70-97% pacjentów z achalazją ma również trudności z połykaniem płynów, a cofanie się resztek niestrawionego pokarmu obserwuje się u 75% pacjentów². W achalazji komórki nerwowe (splotu Auerbacha) dolnej części przełyku z nieznanych przyczyn ulegają degeneracji, co prowadzi do braku prawidłowej fazy rozkurczu dolnego zwieracza przełyku (LES – lower esophageal sphincter), czego następstwem jest postępujące w czasie trwania choroby rozszerzenie przełyku z zaleganiem treści pokarmowej. Jednym ze sposobów leczenia achalazji jest kardiomiotomia. Po raz pierwszy operację tę u pacjenta z idiopatyczną achalazją przełyku wykonał w 1913 roku Ernst Heller z uniwersytetu w Lipsku (Niemcy). Do dziś zabieg ten pozostaje jedną ze skutecznych metod leczenia achalazji³. Prawie 80 lat później (w 1991 roku) Alfred Cuschieri i jego zespół z uniwersytetu w Dundee (Wielka Brytania) wykonali po raz pierwszy tę operację metodą laparoskopową, którą szczegółowo omówimy w niniejszym opracowaniu⁴.

Diagnostyka

Kluczowymi elementami kwalifikacji pacjentów do leczenia chirurgicznego są w pierwszej kolejności wykluczenie procesu nowotworowego i niedrożności mechanicznej, a następnie odróżnienie achalazji od innych zaburzeń motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz od pseudoachalazji. Ocena przedoperacyjna obejmuje: wywiad, wyniki badań dodatkowych oraz historię i efekty dotychczasowego leczenia zachowawczego i/lub zabiegowego⁵.

W celu kwalifikacji pacjenta do zabiegu należy wykonać następujące badania diagnostyczne:

• endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego (ryc. 1) – jest wykonywana z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego u wszystkich pacjentów, aby wykluczyć mechaniczną niedrożność spowodowaną chorobą nowotworową lub przez inne zaburzenie (m.in. eozynofilowe zapalenie przełyku, pierścień Schatzkiego, zwężenia pozapalne w przebiegu choroby refluksowej przełyku [GERD – gastroesophageal reflux disease])
• manometrię przełyku (ryc. 2) (preferowana manometria wysokiej rozdzielczości) – badanie to wykonuje się w celu postawienia diagnozy achalazji u wszystkich pacjentów z podejrzeniem choroby, u których nie ma dowodów na mechaniczną niedrożność przełyku. Polega ono na mierzeniu czasu i siły skurczów mięśni przełyku oraz rozluźnienia LES. Brak rozluźnienia LES w odpowiedzi na połykanie i brak skurczów mięśni wzdłuż ścian przełyku są podstawą do rozpoznania achalazji. Kryteria rozpoznania achalazji to: brak perystaltyki, ciśnienie w LES >35 mmHg, relaksacja LES <40%. Szczególną postacią achalazji, mogącą sprawiać problemy diagnostyczne, jest vigorous achalasia, charakteryzująca się stosunkowo wysokimi amplitudami skurczu przełyku, często z minimalnym rozszerzeniem przełyku i obecnością bólu w klatce piersiowej, zwykle błędnie diagnozowana jako rozlany skurcz przełyku⁶
• badanie radiologiczne z kontrastem – jest wskazane do oceny opróżniania przełyku i morfologii połączenia żołądkowo-przełykowego u pacjentów z niejednoznacznymi wynikami manometrycznymi lub w przypadku niewykonania manometrii. Najczęściej opisywane w RTG zmiany to: wąskie połączenie żołądkowo-przełykowe, opóźnione opróżnianie przełyku z kontrastu oraz poszerzenie przełyku (ryc. 3).