prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Szanowni Państwo!

Tradycją słowa wstępnego „Chirurgii po Dyplomie” są rozważania redaktora naczelnego na temat mechanizmów rozwoju i zagrożeń dotyczących medycyny, zwłaszcza chirurgii. Przesłanką do napisania poniższych uwag było zapotrzebowanie, które dotarło do mnie jako konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii ogólnej województwa mazowieckiego, na import docelowy antybiotyku o nazwie cefiderokol. W uzasadnieniu wniosku autor napisał, że stosowanie wszystkich dostępnych antybiotyków nie przynosi u chorego efektu, stan pacjenta ulega pogorszeniu, a profil wrażliwości na dostępne antybiotyki nie daje odpowiedzi.

Jednym z poważniejszych zagrożeń współczesnego świata jest ryzyko zakażenia spowodowanego przez drobnoustroje chorobotwórcze oporne na powszechnie stosowane antybiotyki. Ze zrozumiałych względów problem ten dotyczy pacjentów chirurgicznych. Oporność na leki jest do pewnego stopnia naturalnym zjawiskiem przystosowania się bakterii do nowej sytuacji. Może mieć ona charakter zarówno naturalny, wynikać np. z budowy komórki drobnoustroju, jak i nabyty, czyli wcześniej nieobecny. Interesuje nas zwłaszcza oporność nabyta, ponieważ ta wydaje się odgrywać coraz bardziej decydującą rolę, a zjawisko to potęgujemy poprzez nasze własne działania. Mechanizmy prowadzące do powstania oporności wtórnej rozwijają się w warunkach kontaktu drobnoustroju z lekiem przeciwbakteryjnym i są bardzo złożone. Mechanizm genetyczny leżący u podłoża oporności wtórnej, w odróżnieniu od oporności pierwotnej, ma charakter pozachromosomalny. Odpowiedzialne za występowanie tego zjawiska są geny zlokalizowane w kolistych fragmentach DNA, leżących w cytoplazmie i nazywanych plazmidami. Jeden plazmid może zawierać geny oporności na kilka różnych chemioterapeutyków. Chciałbym szczególnie podkreślić fakt, że plazmidy mogą przenosić geny kodujące oporność z jednej komórki bakteryjnej na inną. Przekazywanie plazmidów odbywa się głównie na drogach koniugacji i transdukcji. Geny oporności mogą znajdować się również na transpozonach. Są to tzw. skaczące geny, czyli niewielkie sekwencje DNA, które są zdolne do integracji z materiałem genetycznym zarówno chromosomów, jak i plazmidów.

Alexander Fleming odkrył penicylinę w 1928 roku, aczkolwiek – jak to bywa z odkryciami – już w 1897 roku Ernest Duchesne w swojej rozprawie doktorskiej pt. „Antagonizm między pleśniami i mikrobami” opisał jej działanie. Odkrycie to nie zostało jednak przez nikogo rozwinięte, a sam autor szybko zmarł z powodu gruźlicy. Od blisko 100 lat antybiotyki niewątpliwie ratują życie wielu chorym, ale wykładniczy wzrost ich spożycia i użycia prowadzi do wytworzenia przez bakterie szczepów opornych. Niestety powszechne stosowanie antybiotyków we współczesnym świecie jest problemem nadużywania leków przepisywanych nie tylko przez naszych kolegów, lecz także przez nas samych. Produkcja żywności ma na celu m.in. uzyskanie dużej masy mięśniowej w przypadku mięsa. Food and Agriculture Organization podaje, że wykorzystanie antybiotyków w weterynarii jest kilkukrotnie większe niż w medycynie ludzkiej. Należy założyć, że zwierzęta szybko trafiają do konsumpcji. Zmasowane skutki tych działań na zasadzie kuli śnieżnej uruchamiają mechanizmy lekooporności. Niestety na nasze własne życzenie.

Istnieją dowody na to, że organizmy podobne do bakterii już żyły, kiedy uformowała się stała skorupa ziemska, tj. prawie 4 mld lat temu. Przystosowały się do różnych środowisk i w tym kontekście nie dziwi fakt, że adaptują się również do warunków, w których stosowane są kolejne antybiotyki. My, jako współmieszkańcy tej planety, coraz lepiej rozumiemy mechanizmy tego przetrwania, ale ze strategicznego punktu widzenia to one są górą.

Ponieważ nikt nie wierzy w to, że ludzkość pojmie i znamiennie ograniczy zagrożenie, jakim jest nadmierne spożycie antybiotyków, pozostaje lepsze uzbrojenie się. Powstają nowe antybiotyki, ale wspomniany cefiderokol zainteresował mnie szczególnie. Wynika to ze specyficznego, nieznanego mi wcześniej, mechanizmu działania tego leku. Otóż podczas infekcji jednym z elementów odpowiedzi immunologicznej organizmu jest stworzenie środowiska ubogiego w żelazo. W odpowiedzi bakterie starają się wchłaniać jak najwięcej tego niezbędnego im do życia pierwiastka. Cefiderokol wiąże się z żelazem. Zmylone bakterie transportują żelazo wraz z antybiotykiem do swojego wnętrza. I jest to ich ostatni błąd. Ciekawe jak zareagują?

Patrząc z perspektywy lat na rozwój chirurgii, można bez wysiłku dostrzec dwie podstawowe sfery nowoczesnej terapii chirurgicznej. Pierwsza dotyczy minimalizacji urazu chirurgicznego. Druga to włączenie prehabilitacji jako integralnego kierunku działań leczniczych prowadzących do poprawy i bezpieczeństwa leczenia. Gdy sam wkraczałem w świat prehabilitacji, tłumaczono mi jej celowość poprzez porównywanie operacji z maratonem. W każdym z tych przypadków wymagane jest uruchomienie maksymalnych rezerw organizmu. Nikt nie stanie się maratończykiem bez odpowiedniego przygotowania. Niewyobrażalne, aby przypadkowy człowiek zawiadomiony o maratonie przystąpił do biegu. Podobne zasady powinny obowiązywać wobec chorego, którego zamierzamy poddać inwazyjnej operacji. Zawiadomienie chorego o terminie zabiegu i umieszczenie go w szpitalu w przeddzień operacji bez odpowiedniego przygotowania to niewątpliwy błąd. Jednym z niezbędnych elementów jego przygotowania jest leczenie żywieniowe. Mam nadzieję, że takie przekonanie mamy już wszyscy. Na nieco wyższym poziomie znajduje się wiedza określająca rodzaj prowadzonego leczenia żywieniowego w sposób spersonalizowany, dostosowany do potrzeb chorego. Artykuł na ten temat pt. „Dieta immunomodulująca czy dieta wysokobiałkowa? Żywienie przedoperacyjne” przygotowali dr Zuzanna Zaczek i mgr Filip Biernacki pod kierunkiem prof. Jacka Sobockiego z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. W tę problematykę wpisuje się również kolejne opracowanie pt. „Żywienie kliniczne w profilaktyce i leczeniu powikłań po operacjach brzusznych”, którego autorką jest dr Anna Ukleja z Zakładu Dietetyki Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Problem pandemii spowodowanej COVID-19 był przedmiotem naszych rozważań w czasie, gdy łóżka szpitalne były wypełnione chorymi, nierzadko oczekującymi na miejsca na oddziale intensywnej terapii. Historia uczy nas, że epidemie wybuchają i przemijają, ale – jak napisali autorzy „Zaleceń postępowania chirurgicznego w dobie pandemii COVID-19” prof. Grzegorz Wallner i dr hab. Kryspin Mitura odpowiednio z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie oraz z Wydziału Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Przyrodniczo-Humanistycznego w Siedlcach – należy zwrócić uwagę na „konieczność wyciągania wniosków z traumatycznych zdarzeń, które już minęły, tak aby zyskane doświadczenie można było wykorzystać w przyszłości wobec nowych zagrożeń”. Wszyscy zdajemy sobie sprawę, że bezpieczeństwo nasze i naszych chorych może być pozorne wobec możliwości mutacji wirusa. Jednocześnie pragnąc wielowątkowo ocenić okres pandemii, chciałem zwrócić uwagę na dodatkowy aspekt społeczny mający wpływ na zdrowie publiczne. Chodzi mi o zjawisko tzw. ruchów antyszczepionkowych. Dezinformacja w sieci istnieje oczywiście od początków internetu, niemniej okres pandemii znamiennie nasilił aktywność polskich grup antyszczepionkowych. Są to w większości wyznawcy teorii spiskowych. Nie pozwalają się nazywać antyszczepionkowcami, bo – jak sami twierdzą – oni walczą tylko o wolność. Brak zdecydowanej reakcji władz może prowadzić do nasilenia ich działalności w przyszłości.

Opracowanie wytycznych American Society of Colon and Rectal Surgeons dotyczących postępowania w przypadku skrętu okrężnicy i ostrej pseudoniedrożności okrężnicy przyjętych w 2021 roku przygotował dla Państwa lek. Andrzej Kawiński z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Najczęstszym powodem wyłonienia stomii jelitowej są: nowotwory jelita grubego, swoiste i nieswoiste choroby zapalne jelit oraz urazy okrężnicy, odbytnicy i odbytu. Nieprawidłowa pielęgnacja stomii może prowadzić do wielu powikłań, w tym dermatologicznych. Właśnie tym problemem zajęły się dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska i dr n. o zdr. Elżbieta Kozłowska z Zakładu Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum w Bydgoszczy. 

Aktualne wydanie kończą dwa artykuły będące opisami przypadków. Pierwszy to opis przypadku późno rozpoznanego ropnia powłok brzucha. Autorzy dr Marcin Skuła i lek. Marek Głąb wskazują na racjonalność wykonywania pełnych badań bakteriologicznych. Drugi opis przypadku pokazuje, że choć wydawało mi się, iż chirurgia naczyniowa została zdominowana przez zabiegi wewnątrznaczyniowe, to jednak nie zawsze tak jest. I to właśnie niepowodzenie leczenia wewnątrznaczyniowego może być – zgodnie z wiedzą prof. Dariusza Janczaka i lek. Katarzyny Frączkowskiej-Siomy z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu – wskazaniem do klasycznych bypassów obwodowych w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych.

Wyrażam nadzieję, że artykuły zamieszczone w najnowszym wydaniu „Chirurgii po Dyplomie” zainteresują Państwa i pozwolą wzbogacić Państwa wiedzę. Życzę miłej lektury!