Szczególnie ważne jest, aby pamiętać, że GERD nie jest najczęstszą ani pierwszą możliwą przyczyną bólu w klatce piersiowej. Ignorowanie tego faktu lub nieuwzględnianie potencjalnego współistnienia GERD z innymi schorzeniami, np. z chorobą wieńcową, może narazić pacjenta na poważne komplikacje pooperacyjne³.

Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego

Współwystępowanie dolegliwości lub powikłań GERD oraz stwierdzenie oporności na leczenie zachowawcze stanowią podstawę do pogłębienia diagnostyki w celu kwalifikacji pacjenta do operacji antyrefluksowej. W pierwszej kolejności należy rozpoznać lub wykluczyć przepuklinę rozworu przełykowego. Podstawowym i zwykle wystarczającym badaniem jest gastroskopia. W przypadkach budzących wątpliwości lub przy stwierdzeniu olbrzymiej przepukliny rozworu przełykowego konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej. Badanie to umożliwia ocenę relacji anatomicznych oraz analizę możliwości technicznych zaopatrzenia przepukliny. Dodatkowo pozwala na identyfikację pacjentów, u których rozmiar ubytku wskazuje na konieczność zastosowania siatki przepuklinowej zamiast klasycznej hiatoplastyki.

Podczas kwalifikacji pacjenta do operacji antyrefluksowej należy szczegółowo omówić z nim kolejne etapy diagnostyki, zasady kwalifikacji do leczenia chirurgicznego oraz potencjalne powikłania pooperacyjne. Część pacjentów na tym etapie rezygnuje z leczenia operacyjnego, co pozwala uniknąć zbędnej diagnostyki, która nie wpłynęłaby na dalsze decyzje terapeutyczne.

Jeżeli pacjent akceptuje ryzyko związane z zabiegiem, kolejnym krokiem w procesie diagnostycznym jest wykonanie:

• pH-metrii przełyku – w celu obiektywnego potwierdzenia związku objawów refluksowych z GERD
• manometrii przełyku – w celu określenia lokalizacji LES oraz identyfikacji pacjentów z zaburzeniami motoryki przełyku lub ze znacznym jego skróceniem, co może wymagać modyfikacji techniki operacyjnej.

W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami motoryki przełyku lub ze znacznym skróceniem tego narządu należy ponownie rozważyć wskazania do operacji. Ryzyko wystąpienia dysfagii lub innych powikłań pooperacyjnych w tej grupie jest znaczne. Badania diagnostyczne pomogą także zidentyfikować pacjentów, u których zgłaszane przez nich dolegliwości nie są związane z GERD. W sytuacjach wątpliwych, zwłaszcza gdy objawy mogą pochodzić ze strony innych układów niż pokarmowy, konieczna jest konsultacja specjalistyczna.

Rycina 1. GERD a przepuklina rozworu przełykowego

Ważne, aby chirurg miał świadomość, że definicja GERD nie obejmuje występowania przepukliny rozworu przełykowego. GERD wiąże się z dysfunkcją LES, która nie jest równoznaczna z obecnością przepukliny. Przepuklina rozworu przełykowego może występować u pacjentów bez objawów GERD (ryc. 1). Niemniej obie te jednostki chorobowe wymagają zastosowania podobnej techniki operacyjnej obejmującej hiatoplastykę oraz fundoplikację⁴.

Klasyfikacja przepuklin rozworu przełykowego

Wślizgowa przepuklina rozworu przełykowego (typ I) polega na przemieszczeniu połączenia żołądkowo-przełykowego powyżej poziomu rozworu przełykowego. Ten typ przepukliny rozpoznaje się u 90% pacjentów.

U chorych mogą występować również inne rodzaje przepuklin rozworu przełykowego:

• przepuklina okołoprzełykowa (typ II) – charakteryzuje się przemieszczeniem dna żołądka przez rozwór przełykowy do klatki piersiowej, przy czym połączenie żołądkowo-przełykowe pozostaje w swojej prawidłowej lokalizacji
• przepuklina mieszana (typ III) – występuje, gdy do klatki piersiowej przemieszczają się zarówno wpust, jak i dno żołądka
• przepuklina olbrzymia (typ IV) – to specyficzna forma przepukliny, w której do klatki piersiowej mogą przemieszczać się także inne narządy jamy brzusznej, np. jelita czy śledziona.

Przepukliny okołoprzełykowe (typy II-IV) wiążą się z ryzykiem uwięźnięcia lub skrętu narządu w obrębie przepukliny. Jest to stan zagrażający życiu, wymagający pilnej interwencji chirurgicznej.

Odrębny problem stanowią przepukliny pourazowe, które wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej, często z udziałem torakochirurga.

Tabela 1. Rodzaje przepuklin rozworu przełykowego przepony

Dodatkowym wyzwaniem dla chirurga może być sytuacja wystąpienia tzw. krótkiego przełyku. W tym przypadku połączenie żołądkowo-przełykowe trudno sprowadzić do jamy brzusznej lub jest to zupełnie niemożliwe, co komplikuje operację. W skrajnych przypadkach konieczne jest wykonanie gastroplastyki metodą Collisa. Taki stan powinien zostać rozpoznany na etapie diagnostyki przedoperacyjnej, co umożliwia właściwe zaplanowanie leczenia operacyjnego⁵ (tab. 1).

Technika operacyjna

W opisie procedur medycznych odniesienia do stron prawej i lewej dotyczą zawsze stron ciała pacjenta.