Wprowadzenie zgłębnika do przełyku

Kolejnym etapem operacji jest upewnienie się, że zastosowane manewry naprawcze przepukliny nie doprowadzą do nadmiernego zwężenia przełyku. W tym celu należy poprosić o wprowadzenie do żołądka zgłębnika nosowo-żołądkowego o średnicy 20-22 CH. Ważne, aby unikać stosowania zgłębnika o większej średnicy jako jedynego narzędzia do oceny minimalnej średnicy światła przełyku. Tego rodzaju postępowanie zwiększa ryzyko niepotrzebnych uszkodzeń śluzówki jamy nosowo-gardłowej, co może prowadzić do powikłań.

Wykonanie mankietu fundoplikacyjnego sposobem Nissena

Ponownie przeprowadzamy dno żołądka pod wpustem. Asysta usuwa z jamy brzusznej taśmę lub dren wykorzystane wcześniej do podciągania wpustu. Następnie wykonujemy fundoplikację 360° metodą Nissena. Szwami (identycznymi jak wcześniej) zbliżamy do siebie dno żołądka po prawej i lewej stronie ponad przełykiem. Zakładamy 2 szwy w odstępie około 1 cm, upewniając się, że mankiet swobodnie przemieszcza się nad przełykiem.

Kolejnym krokiem jest kontrola, czy przestrzeń pozostawiona dla przełyku jest wystarczająca. Potwierdzeniem tego jest możliwość swobodnego wprowadzenia graspera między mankiet a ścianę przełyku, przy jednoczesnym utrzymaniu zgłębnika w świetle przełyku. Dodatkowo kontrolujemy, czy przełyk i trzon żołądka nie są skręcone.

Rycina 8. Prawidłowy mankiet fundoplikacyjny

Po potwierdzeniu prawidłowego wykonania mankietu upewniamy się, że jego lokalizacja znajduje się na poziomie wpustu (a nie przełyku). Następnie zakładamy kolejny szew między brzegami dna żołądka, tym razem obejmując także surowicówkę żołądka na poziomie wpustu. Dzięki temu mankiet zostaje umocowany na właściwej wysokości, co zmniejsza ryzyko jego przemieszczenia w okresie pooperacyjnym. Wytworzony mankiet powinien mieć długość 2 cm (ryc. 8).

Przed zakończeniem zabiegu zaleca się usunięcie zgłębnika nosowo-żołądkowego. Rutynowy drenaż jamy brzusznej nie jest zalecany. Nie rekomenduje się także rutynowego wykonywania gastroskopii po fundoplikacji, ponieważ bezproblemowe usunięcie zgłębnika potwierdza drożność przełyku.

W przypadku podwyższonego ryzyka występowania krótkiego przełyku można rozważyć wykonanie jednopunktowej gastropeksji sposobem Hilla.

Miejsce fundoplikacji sposobem Toupeta

Fundoplikacja 270° metodą Toupeta przebiega w podobny sposób jak fundoplikacja sposobem Nissena, z tą różnicą, że mankiet nie otacza całkowicie przełyku. W tej technice dno żołądka jest przyszywane po prawej i lewej stronie do brzegów przełyku. Dodatkowo wykonuje się dwupunktową gastropeksję mankietu, mocując go do prawej i lewej odnogi przepony.

Operacja ta jest zalecana u pacjentów z przedoperacyjnymi zaburzeniami motoryki przełyku, u których konieczne jest przeprowadzenie operacji antyrefluksowej. W takich przypadkach inne metody fundoplikacji nie powinny być stosowane, aby uniknąć powikłań związanych z małą skutecznością efektu antyrefluksowego lub z ryzykiem dysfagii.

Postępowanie pooperacyjne

Pacjenci po laparoskopowej fundoplikacji metodą Nissena zazwyczaj nie zgłaszają nasilonych dolegliwości bólowych, dlatego w większości przypadków nie jest konieczne stosowanie opioidów w okresie pooperacyjnym. Wystąpienie silnego bólu powinno jednak wzbudzić czujność chirurga i skłonić do aktywnego poszukiwania możliwych powikłań pooperacyjnych.

W naszym ośrodku pacjenci w dniu zabiegu (zerowa doba) są pionizowani i mogą pić wodę po ustąpieniu działania leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym. Kluczowym elementem opieki jest farmakologiczna profilaktyka nudności i wymiotów. Wymioty w okresie pooperacyjnym mogą nie tylko zniweczyć efekt operacji, lecz także prowadzić do groźnych powikłań, takich jak migracja mankietu do śródpiersia. Tego rodzaju powikłanie może wymagać reoperacji, ponieważ wiąże się z ryzykiem niedokrwienia mankietu lub całkowitej dysfagii.

W pierwszej dobie pooperacyjnej pacjent rozpoczyna dietę doustną. Należy poinstruować chorego o konieczności spożywania posiłków małymi kęsami oraz o możliwości odczuwania przejściowego dyskomfortu przy przełykaniu, który zazwyczaj ustępuje po 8-12 tygodniach. Może także dojść do zatrzymania kęsów pokarmu na poziomie mankietu, co jest następstwem zmienionych warunków anatomicznych oraz obrzęku w okolicy wpustu żołądka po operacji.

W drugiej dobie pooperacyjnej chory jest wypisywany do domu z zaleceniami dotyczącymi profilaktyki GERD i stosowania inhibitorów pompy protonowej przez miesiąc. Po tym czasie pacjent podejmuje próbę odstawienia leku. Kontrolną gastroskopię należy wykonać 8-12 tygodni po zabiegu.

Istotne jest także unikanie spożywania napojów gazowanych przez co najmniej 6 tygodni po operacji. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia dysfagii, która może być spowodowana wypełnieniem mankietu gazem.

Powikłania

Skuteczność leczenia operacyjnego GERD metodą fundoplikacji szacuje się na blisko 90%. Jednocześnie u nawet 30% pacjentów mogą wystąpić nowe, nawrotowe lub przetrwałe objawy związane z wykonanym zabiegiem, szczególnie w przypadku nieprecyzyjnej kwalifikacji do leczenia chirurgicznego⁶. Ryzyko reoperacji z powodu powikłań wynosi natomiast około 5%⁷.