dr n. med. Wojciech Hap

dr n. med. Katarzyna Hap

Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) i przepukliny rozworu przełykowego to częste schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Choć ich leczenie operacyjne cechuje się dużą skutecznością, wymaga ono precyzyjnej kwalifikacji pacjentów oraz optymalnej diagnostyki przedoperacyjnej. Do przeprowadzenia tych operacji, doskonale dostosowanych do technik laparoskopowych i robotycznych, niezbędne są doświadczony zespół i odpowiednie zaplecze techniczne. Kluczowe pozostaje dostosowanie strategii leczenia do etiologii schorzenia, aby zminimalizować ryzyko powikłań i poprawić jakość życia pacjentów. W niniejszym artykule szczegółowo opisano etapy laparoskopowej fundoplikacji sposobem Nissena opatrzone komentarzem autorów w odniesieniu do współczesnej wiedzy.

Choroba refluksowa przełyku

Zgodnie z konsensusem montrealskim GERD definiuje się jako stan, w którym refluks żołądkowy powoduje występowanie objawów klinicznych lub powikłań¹.

Częstość zgłaszania się pacjentów do lekarzy z powodu dolegliwości związanych z GERD systematycznie wzrasta. Przyczyną tego zjawiska mogą być zmiany stylu życia oraz nawyków żywieniowych. Modyfikacja tych czynników stanowi podstawowy i pierwszy element leczenia GERD. Interwencje te powinny być uzupełnione o leczenie farmakologiczne.

Leczenie chirurgiczne GERD jest zarezerwowane dla pacjentów, u których:

• leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne
• występuje nietolerancja lub niechęć do długotrwałego stosowania leków
• doszło do rozwoju powikłań związanych z chorobą.

Operacja ma na celu wyeliminowanie przyczyn choroby, takich jak:

• obniżone średnie ciśnienie dolnego zwieracza przełyku (LES – lower esophageal sphincter)
• skrócenie wewnątrzbrzusznego odcinka LES
• zmniejszenie całkowitej funkcjonalnej długości LES.

Należy pamiętać, że długoterminowym celem leczenia GERD jest nie tylko poprawa jakości życia pacjenta, lecz także zapobieganie poważnym powikłaniom tej choroby – w szczególności rozwojowi przełyku Barretta i gruczolakoraka przełyku².

Wskazania do leczenia operacyjnego

Objawy GERD można podzielić na:

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (typowe), takie jak uporczywa zgaga czy regurgitacje
• objawy spoza układu pokarmowego (atypowe), np. bóle w klatce piersiowej czy kaszel.

Niezależnie od rodzaju objawów warunkiem kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego jest brak możliwości kontynuowania leczenia zachowawczego lub brak odpowiedzi na stosowanie inhibitorów pompy protonowej w maksymalnych dawkach.

Warto jednak podkreślić, że ze względu na powyższe kryterium pacjentów dzieli się na dwie następujące grupy:

• pacjenci z dobrą odpowiedzią na wcześniejsze leczenie zachowawcze, co potwierdza, że objawy GERD wynikają z nadmiernego narażenia błony śluzowej przełyku na działanie kwasu żołądkowego
• pacjenci, u których brak skuteczności leczenia zachowawczego może sugerować inną przyczynę zgłaszanych dolegliwości.

Na etapie kwalifikacji do leczenia operacyjnego kluczowe jest jednoznaczne potwierdzenie, że zgłaszane przez pacjenta objawy mają związek z GERD lub z obecnością przepukliny rozworu przełykowego. W przypadku osób, u których dolegliwości wynikają wyłącznie z GERD, istnieje większe prawdopodobieństwo uzyskania maksymalnych korzyści z zabiegu, włącznie z całkowitym ustąpieniem objawów refluksu. Takie rezultaty są szczególnie oczekiwane przez chorych, ponieważ znacząco poprawiają jakość ich życia. Natomiast w drugiej grupie pacjentów – u których objawy GERD mogą współwystępować z zaburzeniami motoryki przełyku – efekty leczenia operacyjnego mogą nie spełnić ich oczekiwań, a w niektórych przypadkach nawet prowadzić do pogorszenia jakości życia. Dlatego niezwykle istotne jest dokładne zidentyfikowanie tej grupy i rozważenie zasadności interwencji chirurgicznej. Należy także wykluczyć brak związku zgłaszanych dolegliwości z GERD, co może oznaczać konieczność poszukiwania innych przyczyn objawów.