W opisanym przypadku zastosowano płat śmigłowy. W rekonstrukcji wykorzystano bliskość naczynia będącego odgałęzieniem tętnicy grzbietowej palca wskazującego. Z pomocą podręcznego urządzenia USG doppler zaplanowano wyspę skórną o wymiarach zbliżonych do rozległości ubytku, biorąc także pod uwagę odcinek około 1 cm utracony na zrotowanie płata.
Użycie płatów śmigłowych jest powszechnie znaną i stosowaną metodą rekonstrukcyjną, a doświadczenie związane z ich wykorzystaniem szeroko opisywane w piśmiennictwie. Dlatego autorzy niniejszego artykułu pragną skomentować jedynie własne doświadczenie dotyczące przejściowego zaburzenia ukrwienia płata.
Najczęstszym powikłaniem w przypadku płatów śmigłowych jest zastój żylny, który w szczególności może być obserwowany przy rekonstrukcjach w obrębie kończyn górnych z uwagi na przewagę powierzchownego krążenia żylnego i następowe przekrwienie płata opartego na odgałęzieniu żyły z głębokiego krążenia25. Powikłanie to nie jest też rzadkie w przypadku dużych wysp płatów śmigłowych. Jedno z możliwych rozwiązań w przypadku zastoju w takich płatach obejmuje czasowe przywrócenie położenia płata do pozycji wyjściowej w celu uwolnienia żyły z pozycji skrętnej, odbarczanie płata przez kilka dni, a następnie ponowną próbę obrotu o 180 stopni i wszycie w miejsce ubytku poresekcyjnego. Oczywiście taka procedura związana jest z wieloma trudnościami, m.in. z koniecznością kilkukrotnego znieczulania pacjenta i przeprowadzania operacji25,26. Powierzchnia zastosowanego w analizowanym przypadku płata nie wymagała jednak tego typu manewrów. Inną proponowaną przez d’Arpę i wsp. metodą zapobiegania zastojowi żylnemu w obrębie płata śmigłowego jest tzw. supercharging, czyli pierwotne mikrozespolenie żylne płata z jedną z żył układu powierzchownego27. W przypadku opisanego chorego wystarczające okazały się odbarczenie poprzez nakłucia i heparynizacja w miejscu zastoju przez kolejnych kilka dni oraz standardowa terapia przeciwkrzepliwa.
Wnioski
- W każdym przypadku chirurgicznego leczenia nowotworu złośliwego wywodzącego się z przydatków skóry należy w pierwszej kolejności dążyć do zachowania marginesu wolnego od utkania nowotworowego. Umożliwia to szerokie wycięcie guza, choć idealne rozwiązanie stanowi wycięcie mikrochirurgiczne Mohsa.
- W przypadku MAT o lokalizacji kończynowej przy sprzyjających warunkach anatomicznych i klinicznych, tj. m.in. braku naciekania struktur głębokich, powinniśmy dążyć do zachowania kończyny, z uwzględnieniem punktu 1.
- Zamknięcie ubytku po resekcji MAT o lokalizacji kończynowej, która nie wymaga amputacji narządu, może obejmować zastosowanie zarówno plastyki lokalnej, jak i wolnych płatów z zespoleniem mikronaczyniowym. W rekonstrukcji należy kierować się chęcią podtrzymania lub przywrócenia funkcjonalności resekowanej części ciała z możliwie jak najmniejszym ubytkiem w miejscu dawczym. Płaty śmigłowe stanowią optymalne rozwiązanie w takich przypadkach.