Łysienie plackowate

Patogeneza i czynniki nasilające chorobę

Komentowany artykuł został napisany przez zespół doświadczonych immunologów specjalizujących się badaniach nad patogenezą łysienia plackowatego. Autorzy podsumowują najnowsze odkrycia dotyczące mechanizmu utraty włosów w tej chorobie. Wynika z nich, że główną przyczyną łysienia plackowatego jest reakcja immunologiczna skierowana przeciw antygenom znajdującym się wewnątrz mieszków włosowych. Wiele wskazuje na to, że antygenem wyzwalającym reakcję immunologiczną są peptydy związane z produkcją melaniny. Zgodnie ze sformułowaną w Klinice Dermatologii CSK MSW hipotezą, enzymy zaangażowane w produkcję melaniny w grzybach pleśniowych rodzaju Alternaria mogą indukować ciąg zdarzeń prowadzących do łysienia plackowatego.¹ Zaprezentowana przez nas w 2012 roku koncepcja wskazuje, że ekspozycja na grzyby wytwarzające melaninę może niekorzystnie wpływać na przebieg choroby u niektórych osób z łysieniem plackowatym. Obecnie trwają badania nad stężeniem przeciwciał IgE swoistych dla Alternaria u chorych na łysienie plackowate. Te badania są związane z innym nowym trendem w poszukiwaniu przyczyn łysienia. Niektórzy autorzy wskazują na znacząco zwiększone stężenie IgE u pacjentów z łysieniem plackowatym i potencjalny związek tej choroby z atopią. Zwolennicy tej koncepcji wskazują na statystycznie częstsze występowanie łysienia plackowatego u osób lub rodzin z wywiadem atopowym, na tendencję do sezonowego nasilania się łysienia plackowatego oraz na towarzyszący pierwszym objawom świąd skóry owłosionej głowy. W swojej pracy poglądowej Gilhar i wsp. pomijają ten interesujący aspekt badań immunologicznych ostatnich lat. Autorzy nie uwzględnili również znaczenia klinicznego czynników modulujących przebieg choroby. W tym zakresie w piśmiennictwie występują znaczące rozbieżności poglądów. Do czynników, które są najczęściej brane pod uwagę jako bodźce mogące wpływać na przebieg łysienia plackowatego, należą: stres psychiczny i zakażenia (nasilenie zmian) oraz ciąża i stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (poprawa obserwowana u niektórych pacjentek). W ostatnim czasie dyskutuje się również możliwość rozwinięcia lub nasilenia łysienia plackowatego u pacjentów otrzymujących immunosupresyjne leki biologiczne. Dotyczy to głównie inhibitorów TNFα, ale opisano również przypadki rozwoju łysienia plackowatego w czasie leczenia inhibitorami interleukiny 12/23.³ Nie ma dotychczas danych liczbowych, które pozwoliłyby wnioskować, czy to zjawisko jest istotne statystycznie i klinicznie.

Diagnostyka

Rozpoznanie łysienia plackowatego wydaje się łatwe dla doświadczonego dermatologa. Jest to jednak choroba z licznymi imitatorami. Do chorób, które mogą klinicznie naśladować łysienie plackowate, należą między innymi: łysienie bliznowaciejące, przerzuty nowotworowe do skóry głowy, grzybica skóry owłosionej i niektóre zespoły genetyczne. Łysienie plackowate obejmujące całą skórę głowy (alopecia universalis) wymaga jeszcze szerszej diagnostyki różnicowej. Gilhar i wsp. krótko nawiązują do znaczenia trichoskopii jako nowej metody diagnostycznej, ułatwiającej diagnostykę różnicową łysienia plackowatego.

Pojęcie „trichoskopia” wprowadzili w 2006 roku polscy dermatolodzy. Metoda jest oparta na dermoskopii lub wideodermoskopii skóry owłosionej głowy i umożliwia obserwację w dużym powiększeniu i ocenę: struktur znajdujących się w obrębie naskórka, granicy skórno-naskórkowej, górnych warstw skóry właściwej, ujść mieszków włosowych, skóry otaczającej mieszek, naczyń mikrokrążenia oraz włosów. W niektórych przypadkach dodatkowe badanie włosów brwi lub rzęs i innego owłosienia pozwala na uzyskanie informacji istotnych diagnostycznie. W 2009 roku po raz pierwszy ustalono standard badania trichoskopowego i zaproponowano zunifikowany druk wyniku badania, a także opracowano zakres norm dla dorosłych kobiet.⁴

Jedną z najważniejszych zalet trichoskopii jest możliwość oceny struktury łodygi włosa bez konieczności pobierania włosów do badania w mikroskopie świetlnym. Trichoskopia umożliwia badanie skóry owłosionej głowy w poszukiwaniu włosów o nieprawidłowej strukturze i daje możliwość rozpoznania większości genodermatoz przebiegających z łysieniem.⁵ Innym istotnym postępem, jaki niesie ze sobą trichoskopia, jest możliwość różnicowania rozlanego łysienia niebliznowaciejącego i łysienia bliznowaciejącego.⁶

W łysieniu plackowatym trichoskopia ma, obok badania histopatologicznego, decydujące znaczenie diagnostyczne. Metoda ta pozwala również na analizę aktywności choroby. Do cech trichoskopowych łysienia plackowatego o dużej aktywności należy obecność czarnych punktów, mikrowykrzykników, i włosów ze zwężeniami Pohla-Pinkusa. Łysienie plackowate o wieloletnim przebiegu i małej aktywności charakteryzuje się obecnością licznych żółtych punktów o regularnej dystrybucji oraz brakiem cech charakterystycznych dla aktywnej choroby.

Ostatnio zwraca się uwagę na możliwość wykorzystania w nieinwazyjnej diagnostyce łysienia plackowatego refleksyjnej mikroskopii konfokalnej (reflectance confocal microscopy, RCM). Jest techniką obrazowania naskórka i skóry, umożliwiającą ocenę szczegółów z dokładnością bliską histologicznej. Przybliżona głębokość penetracji wynosi 200-300 mikrometrów, co umożliwia wizualizację naskórkowej części mieszków włosowych oraz przekrojów włosów. Pierwsze doniesienie o zastosowaniu RCM w chorobach przebiegających z łysieniem opublikowano w 2008 roku, jednak dotychczas nie ma przekonujących danych, które wskazywałyby, że RCM ma znaczącą wartość w diagnostyce różnicowej łysienia plackowatego.

W komentowanym artykule Gilhara i wsp. zwraca się również uwagę na możliwość wykorzystania w diagnostyce testu pociągania (pull test). Badanie jest starą, nieswoistą metodą diagnostyczną, z możliwością dodatniego lub ujemnego wyniku w zależności od aktywności łysienia plackowatego. Badanie polega na delikatnym pociąganiu ok. 40-60 włosów w trzech lokalizacjach na skórze owłosionej głowy. Jeśli w rękach lekarza zostają w dowolnej lokalizacji ponad 3 włosy lub ponad 10 włosów łącznie, uznaje się, że test jest dodatni. Istnieją różne warianty tego badania. Niektórzy autorzy sugerują wykonanie badania w czterech lokalizacjach na skórze głowy i uznają, ze wynik jest dodatni przy sześciu włosach pozostających w palcach. Wynik badania jest dodatni w łysieniu telogenowym, ale nie jest swoisty dla tej choroby. Może być również dodatni w aktywnej fazie łysienia plackowatego i w łysieniu anagenowym innym niż łysienie plackowate.

Test pociągania można niekiedy wykorzystać jako badanie uzupełniające, w szczególności do oceny aktywności choroby. W przypadku badania aktywności łysienia plackowatego należy pociągać włosy z obrzeża ogniska. Test jest trudny do wykonania u osób z bardzo krótkimi włosami. Należy podkreślić, że wobec dostępności wielu nowoczesnych technik oceny aktywności choroby na podstawie tej metody nie powinno się podejmować decyzji terapeutycznych.

Autorzy pracy nie wspominają o innych metodach mających mniejsze znaczenie diagnostyczne w łysieniu plackowatym, ale mogą służyć diagnostyce klinicznej w przypadku nakładania się łysienia plackowatego z utratą włosów o innej przyczynie. Do tych metod należy trichogram, który jest bardziej popularny w Europie niż w innych częściach świata. Mikroskopia świetlna została prawie całkowicie wyparta przez trichoskopię, w szczególności przez trichoskopię wykonywaną przy użyciu dermoskopu cyfrowego. W dalszym ciągu niezastąpiona pozostaje mikroskopia w świetle spolaryzowanym, szczególnie istotna w diagnostyce trichotiodystrofii.

Do rzadziej wykorzystywanych metod diagnostycznych należy trichogram jednostki powierzchni (unit area trichogram) i fototrichogram.

Ocena histopatologiczna skóry owłosionej głowy pozostaje najistotniejszą metodą pomocniczą w diagnostyce łysienia. Należy jednak podkreślić, że większość specjalistów zajmujących się diagnostyką histopatologiczną skóry owłosionej głowy stoi na stanowisku, że jeden wycinek o średnicy 4 mm (punch biopsy) nie jest wystarczająco reprezentatywny do wykonania analizy, która byłaby satysfakcjonująca z klinicznego punktu widzenia. Niektórzy badacze, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, uważają, że uzyskanie reprezentatywnego obrazu, w szczególności w zakresie ustalenia odsetka mieszków włosowych w fazie telogenu oraz odsetka włosów terminalnych, wymaga dostarczenia ok. 4-6 wycinków ze skóry owłosionej głowy. Zwraca się również uwagę na to, że wycinek pobrany ze skóry owłosionej głowy powinien być wystarczająco duży (min. 4 mm), aby można było wykonywać skrojenia wertykalne i horyzontalne.

Autorzy komentowanego artykułu wskazują również na zmiany paznokciowe towarzyszące łysieniu plackowatemu jako objaw o istotnym znaczeniu diagnostycznym. Uważa się, że zmiany w obrębie płytek paznokciowych występują u około 20% chorych na łysienie plackowate. Najczęściej są to punktowe zagłębienia. Obłączek może mieć kolor czerwony lub nierównomierny różowo-czerwony. Rzadko, przy zniszczeniu macierzy w przebiegu łysienia plackowatego, dochodzi do całkowitego spełznięcia płytek paznokciowych. Opisywano również współwystępowanie z łysieniem plackowatym koilonychii, brunatnego przebarwienia płytek paznokciowych oraz hiperkeratozy podpaznokciowej. Zmiany w obrębie paznokci mogą mieć istotne znaczenie wspomagające diagnostykę. W przypadku łysienia plackowatego, które rozpoczyna się nasilonym stanem zapalnym skóry owłosionej głowy z towarzyszącym złuszczaniem naskórka, współistnienie zmian paznokciowych może jednak błędnie nakierować klinicystę na poszukiwanie cech łuszczycy.

W komentowanym artykule poruszono również temat chorób współistniejących z łysieniem plackowatym. Niektóre zespoły genetyczne i choroby autoimmunologiczne występują częściej u osób z łysieniem plackowatym niż w zdrowej populacji. Jak podsumowała dr n. med. Adriana Rakowska w pracy doktorskiej, w większości przeprowadzonych badań stwierdzono duży odsetek chorób tarczycy (wole guzowate, choroba Gravesa, choroba Hashimoto) w populacji chorych na łysienie plackowate (8 vs 2% w populacji ogólnej). Niektóre badania donoszą o patologii tarczycy u ponad 50% badanych. Autorzy tych prac sugerują konieczność badania funkcji tarczycy u chorych na łysienie plackowate dwukrotnie w ciągu roku. U pacjentów ze współistniejącą patologią tarczycy, szczególnie z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, statystycznie częściej stwierdza się wczesny początek łysienia, dłuższy czas trwania i częściej występują postaci przewlekłe. Współwystępowanie łysienia plackowatego i patologii tarczycy zwiększa prawie dwukrotnie ryzyko łysienia uogólnionego. Jest również wiele doniesień dotyczących zwiększonej częstości występowania atopii w grupie chorych na łysienie plackowate. Współwystępowanie atopii wiąże się prawdopodobnie z cięższym przebiegiem choroby. Wśród chorych na łysienie plackowate częściej niż w populacji ogólnej występują: bielactwo (1,8-16%), liszaj płaski (2,7%) i łuszczyca (5%). Statystycznie częściej niż w populacji ogólnej u tych chorych stwierdza się celiakię, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedokrwistość złośliwą, chorobę Addisona i reumatoidalne zapalenie stawów.

W świetle przedstawionych obserwacji wydaje się, że jako klinicyści wyszliśmy już z okresu, kiedy jedynym przedmiotem naszego zainteresowania u chorego na łysienie plackowate była skóra owłosiona głowy. Dostępne dane wskazują, że diagnostyka w przypadku łysienia plackowatego powinna być kompleksowa, obejmująca współistniejące choroby skóry owłosionej głowy, inne choroby dermatologiczne i stan ogólny pacjenta.

Leczenie

Podzielam zarysowany pośrednio w omawianej pracy pogląd, że samoistna remisja u chorych na łysienie plackowate jest zjawiskiem rzadkim. Nieudokumentowany, ale powtarzany przez niektórych autorów pogląd o możliwości samoistnej remisji w istotnym odsetku przypadków nie znajduje uzasadnienia w danych z piśmiennictwa. Nie powinien więc stanowić podstawy strategii terapeutycznej.

Podzielam też pogląd, że triamcynolon jest lekiem immunosupresyjnym (i kortykosteroidem) o największej i najlepiej udokumentowanej skuteczności w leczeniu łysienia plackowatego. Inne kortykostroidy, w tym w szczególności pulsy z metyloprednizolonu, nie dają, moim zdaniem, oczekiwanych efektów terapeutycznych. Należy też podkreślić, że są przeciwnicy stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu łysienia plackowatego. Należą do nich w szczególności zwolennicy alternatywnej w stosunku do immunosupresji metody terapeutycznej, miejscowej immunoterapii przy użyciu alergenów kontaktowych. Autorzy omawianej pracy prezentują w aneksie przykłady leków o potencjalnym zastosowaniu w przyszłości. Rozwój badań nad nowymi lekami jest częściowo oparty na stwierdzonych u pacjentów z łysieniem plackowatym nieprawidłowościach genetycznych, co pozwala wywieść wniosek, że to leczenie może w sposób bardziej precyzyjny niż dotychczasowe metody leczenia trafiać w istotne elementy immunologii łysienia. Planowany mechanizm tego leczenia oparty jest na podobnych zasadach jak stosowane obecnie leki biologiczne w łuszczycy.

Warto zwrócić uwagę, że większość nowych projektów zmierza do celowanego uderzenia w układ immunologiczny chorych na łysienie plackowate. Tymczasem inaczej na konferencjach i w pojedynczych publikacjach obserwuje się dyskretną tendencję do odchodzenia się od koncepcji, zgodnie z którą w łysieniu plackowatym zjawiska autoimmunizacyjne mają zasadnicze znaczenie patogenetyczne. Niektórzy specjaliści ryzykują nawet tezę o nieznanym czynniku zakaźnym w tej chorobie. Te nowe, niepodzielane przez większość ekspertów poglądy każą jednak spojrzeć na pracę Sabouranda, który w 1896 roku na nowo przekonywał, że łysienie plackowate jest chorobą zakaźną.

Piśmiennictwo

1. Rudnicka L, Łukomska M: Alternaria scalp infection in a patient with alopecia areata. Coexistence or causative relationship? J Dermatol Case Rep 2012, 6: 120-124.

2. Kasumagic-Halilovic E, Prohic A: Serum levels of total immunoglobulin e in patients with alopecia areata: relationship with clinical type of the disease. Acta Dermatovenerol Croat 2006; 14: 149-152.

3. Slowinska M, Kardynal A, Warszawik O, Czuwara J, RudnickaL: Alopecia areata developing paralell to improvement of psoriasis during ustekinumab therapy. J Dermatol Case Rep 2010,4: 15-17.

4. Rakowska A: Trichoscopy (hair and scalp videodermoscopy) in the healthy female. Method standardization and norms for measurable parameters. J Dermatol Case Rep 2009; 3: 14-19.

5. Rudnicka L, Rakowska A, Olszewska M. Trichoscopy: how it may help the clinician. Dermatol Clin 2013; 31: 29-41.

6. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, Warszawik O, Czuwara J, Olszewska M, Rudnicka L. Trichoscopy of cicatricial alopecia. J Drugs Dermatol. 2012; 11: 753-8.