Postępowanie wewnątrzszpitalne u chorego na cukrzycę

Liczne dane wskazują na rosnącą epidemię cukrzycy zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i na świecie. Epidemia jest szczególnie widoczna wśród hospitalizowanych chorych. Cukrzyca zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowych mózgu, miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych, niewydolności nerek, polineuropatii, zakażeń w obrębie kończyny dolnej, owrzodzenia stopy, amputacji oraz innych chorób. Powyższe komplikacje wymagają hospitalizacji w celu wykonania pełnej diagnozy i ustalenia leczenia. Nie jest zaskakujące, że chorzy na cukrzycę stanowią nieproporcjonalnie dużą liczbę hospitalizowanych. Szacuje się, że jest to 10-25% wszystkich hospitalizowanych, a liczba osób z rozpoznaną cukrzycą w momencie przyjęcia do szpitala wzrosła 2,3 razy – do 5,1 mln od 1980 r. do 2003 r. Liczne badania potwierdzają gorsze rokowanie wśród hospitalizowanych ze stwierdzaną hiperglikemią, natomiast rezultaty ograniczania powikłań przy próbach intensywnej kontroli stężeń glukozy są zmienne. Badania obserwacyjne Od wielu lat obserwowano, że chorzy na cukrzycę lub z rozwijającą się hiperglikemią na skutek stresu chorobowego charakteryzują się gorszym rokowaniem i większą liczbą powikłań w trakcie hospitalizacji. Trend ten uwidacznia się w łagodnych schorzeniach lub niewielkich zabiegach chirurgicznych, a także w przypadku schorzeń zagrażających życiu bądź poważnych zabiegów operacyjnych. W ostatnich kilku badaniach próbowano ocenić wzrost ryzyka u hospitalizowanych chorych na cukrzycę, a także wpływ intensywnego leczenia na stopień redukcji ryzyka. Umpierrez i wsp. jako jedni z pierwszych ocenili stopień ryzyka zależny od hiperglikemii w przypadku wystąpienia choroby niezagrażającej życiu. Przeanalizowali dane 2 tys. pacjentów szpitali publicznych. Do tych badań włączono pacjentów oddziałów chirurgicznych i niezabiegowych. Wśród badanych 26% miało rozpoznaną cukrzycę, a u 12% rozpoznano świeżą cukrzycę na podstawie hiperglikemii na czczo ≥126 mg/dl lub hiperglikemii przygodnej ≥200 mg/dl oznaczonej dwukrotnie. Wskaźnik 38% chorych na cukrzycę lub z nowo stwierdzoną hiperglikemią pokazuje, jak istotnym zagadnieniem jest właściwe leczenie tych stanów w szpitalu. W powyższym badaniu wcześniej rozpoznana cukrzyca w porównaniu z normoglikemią zwiększała 2,7 razy ryzyko zgonu w trakcie hospitalizacji. Jeszcze bardziej zaskakujący, bo 18-krotny wzrost ryzyka zgonu odnotowano u chorych ze świeżo rozpoznaną hiperglikemią. U tych chorych odnotowano również większe prawdopodobieństwo przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej, dłuższy pobyt w szpitalu, rzadziej natomiast wypisywano ich bezpośrednio do domu, częściej do domów opiekuńczo-leczniczych lub placówek rehabilitacyjnych. Zależność między hiperglikemią a rokowaniem i powikłaniami obserwowano również u chorych z epizodami niedokrwiennymi. Pacjentów z hiperglikemią i świeżym zawałem serca cechowała większa śmiertelność w porównaniu z osobami bez hiperglikemii. Ponadto u pacjentów z zawałem serca i hiperglikemią stwierdzano większe ryzyko rozwoju niewydolności serca lub wstrząsu kardiogennego niż u pacjentów z normoglikemią. Podobnie wśród pacjentów z hiperglikemią i udarem mózgu odnotowywano większą śmiertelność, a także gorszy stan czynnościowy po udarze. Jednym z mechanizmów może być w obu przypadkach zależny od hiperglikemii wzrost zapotrzebowania na tlen, co zwiększa obszar uszkodzenia niedokrwionych tkanek. Informacja ta nabiera szczególnego znaczenia, ponieważ u chorych na cukrzycę zaobserwowano częstsze występowanie zawałów mięśnia sercowego i udarów mózgu.