Problemy związane z żywieniem w rosnącej populacji starszych chorych na cukrzycę

Cukrzyca u osób starszych

Etiologia cukrzycy typu 2 u osób w starszym wieku

Zapadalność na cukrzycę typu 2 u osób starszych można przypisywać dwóm głównym czynnikom: 1) zmianom metabolizmu (tj. zwiększonej oporności na insulinę i zmniejszonemu wytwarzaniu insuliny), 2) zmianom masy ciała i aktywności fizycznej. Rozwój nietolerancji glukozy jest uznaną zmianą metaboliczną następującą w procesie starzenia się, a pewien stopień nietolerancji glukozy w późniejszych okresach życia jest powszechnym zjawiskiem, nawet u poza tym zdrowych osób. W przeprowadzonych badaniach stwierdzono, że w ciągu każdej dekady życia po osiągnięciu wieku 30 lat poposiłkowe stężenie glukozy we krwi zwiększa się przeciętnie o 5,3 mg/dl, a glikemia na czczo o 1-2 mg/dl. ¹

Etiologia nietolerancji glukozy u osób w podeszłym wieku jest wieloczynnikowa. Takie czynniki, jak wolniejsze wchłanianie glukozy, zmiany glukoneogenezy, zmniejszenie wytwarzania insuliny, beztłuszczowej masy ciała i aktywności fizycznej, a także zmiany trawienia przyczyniają się do zmniejszonego wykorzystania glukozy. ² Zmiany aktywności fizycznej u tych osób są powszechne i często związane z ograniczeniami fizycznymi, takimi stanami jak miażdżyca, a także zwiększonym ryzykiem urazów. ³ Ponadto u wielu osób w tej kategorii wiekowej występują również przewlekłe problemy zdrowotne wymagające stosowania leków, zarówno przepisywanych na receptę, jak i dostępnych bez recepty, które mogą wpływać na metabolizm glukozy. ^{1, 4}

Wykrywanie cukrzycy i zagrożenie cukrzycą u osób starszych

Chociaż powszechnie wiadomo, że osoby w podeszłym wieku są grupą dużego ryzyka cukrzycy, jej rozpoznanie w tej populacji może być trudne. Mimo wytycznych American Diabetes Association (ADA) wskazujących na znaczenie rutynowych przesiewowych badań w kierunku cukrzycy w amerykańskiej populacji dorosłych, ⁵ cukrzyca u osób starszych jest często wykrywana w następstwie oznaczenia przygodnej glikemii z powodu stanu niezwiązanego z cukrzycą lub podczas hospitalizacji. ¹

Oprócz ADA tylko nieliczne organizacje opublikowały zalecenia odnoszące się swoiście do częstotliwości wykonywania badań w kierunku cukrzycy u osób starszych. ADA zaleca badania przesiewowe co 3 lata u osób w wieku powyżej 45 lat, ale nie ma zaleceń zwiększenia częstotliwości wykonywania tych badań u osób w wieku powyżej 65 lat mimo oczekiwanych z wiekiem zmian insulinowrażliwości. W raporcie ADA z 2012 roku dotyczącym cukrzycy u osób starszych stwierdzono nawet, że korzyści z wykrywania stanu przedcukrzycowego lub bezobjawowej cukrzycy typu 2 u osób w starszym wieku zależą od tego, czy dalsze interwencje będą skuteczne. ⁶ Ponadto niewiele organizacji pokusiło się o zdefiniowanie parametrów przesiewowej oceny żywienia u osób starszych. Niewykonywanie rutynowych badań przesiewowych może przyczyniać się do tego, że rozpoznanie zaburzeń żywieniowych i metabolicznych jest ustalane podczas hospitalizacji z powodu stanów nagłych.

Osoby starsze mogą zaniedbywać wizyty kontrolne u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na rzecz wizyt u specjalistów z powodu innych chorób i problemów. Dlatego też cały personel opieki zdrowotnej musi być edukowany w kwestii potrzeby przesiewowego wykrywania cukrzycy w tej populacji. Osoby w podeszłym wieku często również nie informują lekarzy o występowaniu typowych objawów cukrzycy, co przyczynia się do opóźnienia rozpoznania. Klasyczne objawy cukrzycy – poliuria, polidypsja i męczliwość – mogą być zamaskowane lub niewłaściwie interpretowane jako objawy starzenia się. Również niewielkie odwodnienie wykrywane u osób w podeszłym wieku może być spowodowane związanymi z wiekiem zmianami odczuwania pragnienia, nieprzyjmowaniem odpowiednich ilości płynów, działaniem niektórych leków lub hiperglikemią.

Podobnie jak w przypadku innych objawów, zmiany masy ciała nie zawsze są wykrywane przez osoby starsze, które mogą nie ważyć się systematycznie ze względu na niesprawność fizyczną, zaburzenia wzroku lub nieprzywiązywanie wagi do wyglądu fizycznego. Zarówno niedowaga, jak i nadwaga pozwala jednak przewidywać zwiększone ryzyko cukrzycy u osób w wieku 60-79 lat. ^{7, 8} W niniejszym artykule omówiono niektóre zagadnienia związane z żywieniem, które odgrywają rolę w leczeniu i samodzielnym leczeniu cukrzycy u osób starszych.

Podejście do leczenia cukrzycy u osób starszych

ADA zachęca do indywidualizacji celów leczenia i proponuje mniej rygorystyczne cele u tych osób, u których występują już zaawansowane powikłania cukrzycy lub istotne deficyty poznawcze i fizyczne. ^{9, 10} U młodszych osób dorosłych docelowe wskaźniki wyrównania glikemii są dobierane w taki sposób, aby umożliwić ograniczenie przyszłych powikłań choroby. Przeprowadzone badania wskazują jednak, że to u osób starszych rozwój powikłań cukrzycy jest bardziej prawdopodobny i następuje w szybszym tempie. ⁴

Typowy schemat leczenia cukrzycy, obejmujący ograniczenia żywieniowe, zwiększenie aktywności fizycznej oraz interwencje farmakologiczne, może w rzeczywistości prowadzić do dodatkowych zagrożeń zdrowotnych u osób starszych. Hipoglikemia, niepożądane zmniejszenie masy ciała oraz upadki mogą przyczyniać się do niepożądanych następstw zdrowotnych. ^{10, 11} Interwencje żywieniowe w tej populacji są niezwykle ważne, ponieważ mogą one ułatwiać zapobieganie takim zagrożeniom, a przy tym stwarzają niewielkie prawdopodobieństwo wywołania dodatkowych problemów.

Interwencje żywieniowe u osób starszych

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

Kiedy opracowuje się plan leczenia żywieniowego, niezależnie od wieku należy określać i zaspokajać zapotrzebowanie poszczególnych pacjentów na składniki odżywcze. Jeżeli jest to właściwe, należy skonsultować się z licencjonowanym dietetykiem, który pomoże zaprojektować plan leczenia oparty na indywidualnych potrzebach. W populacji osób starszych zapotrzebowanie na kalorie obliczone z wykorzystaniem wzorów opartych na masie ciała może być mniej dokładne ze względu na fizjologiczne zmiany związane ze starzeniem się (tj. zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała). W Dietary Guidelines for Americans 2010 zaproponowano oszacowane wartości kaloryczności diety dla danej płci, wieku i poziomu aktywności, zaokrąglone do najbliższych 200 kcal. Należy przy tym zauważyć, że indywidualne zapotrzebowanie na kalorie może być większe od podanych szacunkowych wartości. W tych wytycznych zaproponowano kaloryczność diety wynoszącą w przybliżeniu 2000-2600 kcal u mężczyzn w wieku ≥65 lat w zależności od poziomu ich aktywności, oraz 1600-2000 kcal u kobiet w tej samej grupie wiekowej. ¹²

Institute of Medicine (IOM) opublikował wyczerpującą listę referencyjną zapotrzebowania na składniki odżywcze u osób w wieku 51-70 lub >70 lat. ¹³ Opublikowano różne zalecenia dotyczące spożycia białka w celu ograniczenia spadku masy mięśniowej i podtrzymania optymalnego stanu zdrowia układu mięśniowo-szkieletowego. Obecnie zalecane spożycie białka u osób dorosłych wynosi 0,8 g/kg na dobę, ale zalecano również spożycie 1,0-1,6 g/kg na dobę, a nawet 25-30 g białka wysokiej jakości podczas każdego posiłku u osób starszych. ¹⁴

Mimo że u osób starszych dochodzi do zależnego od wieku zmniejszenia beztłuszczowej masy ciała, nie zalecono modyfikacji proporcji makroskładników pożywienia. Nie ma w związku z tym zaleceń wskazujących na potrzebę korygowania udziału węglowodanów w łącznej wartości energetycznej pożywienia w porównaniu z młodszymi osobami dorosłymi, a ponadto warto podkreślić brak badań naukowych, które miałyby na celu zdefiniowanie zalecanego spożycia tłuszczów u osób w podeszłym wieku. Mimo to uzyskano dane wskazujące, że w populacji osób starszych środki podejmowane w celu zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym spowodowały znaczniejszy spadek chorobowości i umieralności niż intensywne leczenie hiperglikemii. ⁹ Wydaje się zatem rozsądne, aby uwzględniać zalecenia dotyczące diety zdrowej dla serca, planując żywienie u osób w starszym wieku chorych na cukrzycę, a więc nadal przestrzegać ogólnych zaleceń dotyczących modyfikacji spożycia tłuszczów.

Tabela 1. Zmiany zapotrzebowania na mikroskładniki pożywienia u osób starszych¹³

Jeżeli chodzi o zalecenia dotyczące mikroskładników, zalecane spożycie witaminy D, witaminy B₆, chromu oraz żelaza (tylko u kobiet) różni się między młodszymi osobami dorosłymi a osobami w wieku >70 lat (tab. 1). ¹³

Zalecane spożycie błonnika u osób w wieku >50 lat jest większe niż u młodszych osób dorosłych. U niektórych osób starszych należy unikać produktów o dużej zawartości błonnika ze względu na trudności z przeżuwaniem i trawieniem. Jeżeli oszacowane zapotrzebowanie na błonnik pokarmowy (21 g/24 h u kobiet w wieku >50 lat i 30 g/24 h u mężczyzn w wieku >50 lat) nie jest zaspokojone, spożycie błonnika powinno być zwiększane stopniowo w celu ograniczenia objawów nietolerancji, aż osiągnie się docelowe spożycie. Do objawów nietolerancji należą: zwiększona ilość gazów jelitowych, wzdęcie, bóle brzucha oraz biegunka.

Zalecane spożycie płynów u dorosłych mężczyzn i kobiet, określone jako referencyjna wartość spożycia (dietary reference intake, DRI), nie zmienia się z wiekiem. ¹³ Obecnie zalecane wartości DRI wynoszą w przybliżeniu 3,7 l na dobę u mężczyzn oraz 2,7 l na dobę u kobiet. Spożycie płynów powinno być monitorowane w celu zapewnienia odpowiedniego nawodnienia i zapobiegania nieketonowemu zespołowi hiperosmotycznemu, ponieważ u osób starszych pragnienie jest często osłabione. Również problemy dotyczące poruszania się i korzystania z toalety mogą zniechęcać osoby z zespołem kruchości do sięgania po płyny między posiłkami. Modyfikacje posiłków (np. zwiększone spożycie błonnika) i zmiany stanu klinicznego (np. obecność nefropatii) mogą uzasadniać modyfikacje powyższych zaleceń dotyczących spożycia płynów, a także ściślejsze monitorowanie.

Rozważania dotyczące masy ciała

Istotna różnica pod względem celów żywieniowych u osób starszych dotyczy masy ciała. Chociaż u młodszych osób dorosłych z cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym typowo zaleca się redukcję masy ciała, w populacji osób starszych agresywne leczenie zmniejszające masę ciała nie jest zalecane. Niezamierzona redukcja masy ciała wiąże się ze zwiększeniem chorobowości i umieralności wśród osób starszych. ¹⁵ Przeprowadzone badania wskazują, że osób w starszym wieku chorych na cukrzycę nie należy zachęcać do redukcji masy ciała i ograniczeń kaloryczności pożywienia (deficyt w stosunku do oszacowanego dobowego zapotrzebowania metabolicznego). ^{8, 15, 16, 17, 18} Celem w tej populacji jest utrzymanie rozsądnej masy ciała, a redukcji tej masy należy dokonywać ostrożnie w ramach ogólnego planu leczenia żywieniowego. Określenie potrzeby redukcji masy ciała na podstawie szacunkowych danych na temat proporcji składników ciała, które nie są swoiste dla wieku, jest trudne ze względu na naturalne zmniejszanie się beztłuszczowej masy ciała u osób starszych, a także częsty brak dokładnych wywiadów dotyczących masy ciała. Ponadto określanie potrzeb w zakresie kontroli masy ciała nie jest efektywne, jeżeli dokonuje się tego tylko na podstawie przypadkowych pomiarów masy ciała w gabinecie, bez uwzględnienia wcześniejszych pomiarów w warunkach domowych. Z kolei problemy z poruszaniem się, utrzymaniem stabilnej pozycji ciała oraz wzrokiem mogą utrudniać dokonywanie dokładnych samodzielnych pomiarów masy ciała przez osoby starsze. Co więcej, komercyjnie dostępne tabele masy ciała dla osób w tym wieku mogą nie być oparte na dowodach z badań naukowych. Klinicyści powinni więc oceniać potrzebę kontroli masy ciała indywidualnie u poszczególnych pacjentów, z uwzględnieniem występujących u nich chorób współistniejących.

Cele żywieniowe i planowanie leczenia żywieniowego u osób starszych

Cele żywieniowe

Cele żywienia u osób starszych obejmują zaspokojenie zapotrzebowania na makro- i mikroskładniki pożywienia, uzyskanie odpowiedniego nawodnienia, a także utrzymanie rozsądnej masy ciała. Cele w zakresie kontroli glikemii mogą być modyfikowane w porównaniu z celami u młodszych osób dorosłych, a więc możliwa może być również liberalizacja ograniczeń żywieniowych. Zaspokojenie zapotrzebowania na makro- i mikroskładniki pożywienia w populacji osób starszych jest ważne w celu uniknięcia takich problemów, jak upośledzenie czynności układu immunologicznego, niedokrwistość oraz osteoporoza. Niekiedy potrzebne może być stosowanie suplementów diety, preparatów białkowych lub suplementów wysokokalorycznych w celu ułatwienia tym pacjentom utrzymania masy ciała, zapobiegania hipoglikemii oraz skorygowania niedoborów żywieniowych. Wśród parametrów klinicznych, które mogą być pomocne podczas planowania leczenia żywieniowego w tej populacji, należy wymienić stężenie albumin, hemoglobiny i transferyny we krwi. ⁶

Planowanie leczenia żywieniowego

Kiedy opracowuje się plan leczenia żywieniowego, uznanym standardowym podejściem jest indywidualizacja postępowania u każdego pacjenta. Jest to jeszcze ważniejsze u osób starszych ze względu na zmiany fizjologii, funkcji poznawczych i stylu życia, do których dochodzi często w późniejszym okresie życia. Mogą też występować dodatkowe przeszkody utrudniające edukację i leczenie, które również trzeba uwzględnić w celu zapewniania odpowiedniej jakości życia. ⁸

Nawyki żywieniowe kształtują się we wczesnym okresie życia i zależą od wpływu wielu czynników. Do preferencji żywieniowych pacjentów przyczyniają się czynniki geograficzne, kulturowe, etniczne, religijne, finansowe i psychospołeczne. U osób starszych z od dawna ukształtowanymi zachowaniami zalecenia żywieniowe, które prowadzą do ograniczenia wyboru produktów żywnościowych lub stosowanych od dawna metod bądź warunków przygotowywania i spożywania posiłków, mogą zostać natychmiast odrzucone. Spożywanie pokarmów może być również jedną z największych przyjemności w codziennej rutynie życia osób starszych. Klinicyści powinni zatem konstruować takie plany leczenia żywieniowego, które nie powodują drastycznych zmian ukształtowanych nawyków. Powtarzane sesje umożliwiają umacnianie pozytywnych zmian stylu życia, prowadzenie dodatkowej edukacji, a także w razie potrzeby modyfikowanie planu leczenia żywieniowego.

Plany leczenia żywieniowego mogą być wprowadzane z wykorzystaniem różnych metod, od prostej metody talerza do bardziej zaawansowanych, takich jak liczenie spożytych węglowodanów lub obliczanie wskaźnika insulina-weglowodany (przelicznik służący do określania dawki insuliny w zależności od spożycia węglowodanów). Do przeszkód utrudniających stosowanie tych metod mogą należeć: otępienie, niesprawność fizyczna, depresja, ograniczenia finansowe i transportowe, a także występowanie innych powikłań medycznych. ¹⁸ W celu pokonania tych przeszkód pacjenci mogą wymagać pomocy przy zakupie żywności, przygotowywaniu posiłków oraz ich spożywaniu. Nie ma mocnych dowodów, że podejście polegające na spożywaniu małych, częstych posiłków ma w tej populacji jakąkolwiek przewagę nad innymi strategiami żywieniowymi. Należy raczej stosować indywidualizowane strategie w celu zaspokojenia potrzeb poszczególnych pacjentów.

Pory posiłków mogą być w tej populacji najbardziej zmienne z powodu depresji, izolacji społecznej, zaburzeń snu, braku stałego harmonogramu dnia oraz osłabionego łaknienia. Jak wynika z danych uzyskanych podczas spisu ludności przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych w 2011 roku, samotnie mieszka mniej więcej 29% wszystkich osób starszych, w tym około 50% starszych kobiet. ¹⁹ Izolacja społeczna może utrudniać dostęp do różnych źródeł żywności, a osłabione łaknienie może wiązać się z ograniczeniem różnorodności spożywanych produktów. Kwestie społeczne mogą stać się istotnymi przeszkodami, jeżeli nie uwzględni się ich podczas planowania leczenia żywieniowego. W celu osiągnięcia nawet najbardziej podstawowego celu w postaci spożywania posiłków według stałego harmonogramu konieczne może być wykorzystanie takich świadczeń społecznych, jak dostarczanie posiłków do domu, programy pomocy w uzyskiwaniu żywności, korzystanie z instytucji żywienia zbiorowego i inne.

Ocena żywienia u osób starszych

U osób w starszym wieku chorych na cukrzycę należy dokonywać wszechstronnej oceny żywienia w celu identyfikacji potencjalnych przeszkód utrudniających realizację planu leczenia żywieniowego. Wiele osób starszych ma trudności z wyborem odpowiednich produktów żywieniowych ze względu na istnienie wielu różnych zaleceń żywieniowych dotyczących różnych stanów chorobowych, a także mających ma celu zapewnienie skuteczności działania leków podawanych doustnie. Chorzy ci mogą więc czuć się przytłoczeni nadmiarem tych zaleceń. Stan fizyczny i psychiczny, stosowane leki oraz ogólny stan zdrowia osób starszych mogą ulegać nagłym i częstym zmianom. Plany leczenia żywieniowego muszą być systematycznie poddawane ocenie i modyfikowane w zależności od stanu zdrowia lub stylu życia pacjenta.

Wywiad żywieniowy

U pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych lub pamięci uzyskanie szczegółowych i dokładnych wywiadów żywieniowych może nie być łatwe. ^{14, 16, 20} Pogorszenie funkcji poznawczych i przyspieszenie procesu starzenia się mogą być jeszcze istotniejsze u chorych na cukrzycę zarówno w przypadku dobrej, jak i złej kontroli glikemii. ^{14, 16, 21} Dane z dzienniczków żywieniowych wskazują, że tylko jedna trzecia dorosłych osiąga zalecane spożycie pięciu porcji owoców i warzyw dziennie, a połowa pije mleko tylko raz dziennie. ¹⁷

Zebranie wywiadu żywieniowego może być łatwiejsze, jeżeli pyta się o częstotliwość spożywania różnych produktów, zamiast prosić pacjenta, aby przypomniał sobie, co składało się na dany posiłek. Użytecznym stymulatorem pamięci mogą być obrazki z produktami żywnościowymi zebrane w albumie. Członkowie rodziny mogą ułatwić zbieranie wywiadów żywieniowych, wykonując fotografie rzeczywistych posiłków spożywanych w domu przez pacjenta. Zdjęcia wykonywane przed posiłkiem i po nim mogą również ułatwić ocenę ilości faktycznie spożytych produktów. Innym dogodnym źródłem informacji na temat spożycia mogą być paragony ze sklepów spożywczych.

Zmiany fizjologiczne

Tabela 2. Fizjologiczne zmiany istotne dla leczenia żywieniowego u osób starszych

Zmiany fizjologiczne, które następują w miarę starzenia się, mogą wpływać na stan odżywienia i kontrolę glikemii (tab. 2). Ze względu na związane z wiekiem zmiany w przewodzie pokarmowym u osób starszych mogą występować objawy dysfagii, jadłowstręt, niestrawność oraz problemy dotyczące uczucia sytości, a zaburzenia czynności jelit mogą występować częściej niż u młodszych dorosłych. ²² Te objawy mogą być ostre lub przewlekłe i mogą wymagać interwencji.

Zaburzenia połykania mogą wynikać ze starzenia się, chorób neurodegeneracyjnych lub problemów mechanicznych. ²³ W jednym z badań stwierdzono, że mniej więcej 23% osób w wieku ≥65 lat jest bezzębnych. ²² Ponadto pacjenci mogą nie zawsze nosić protezy zębowe, nawet jeżeli je mają, a to może przyczyniać się do trudności w połykaniu i zwiększonej wrażliwości jamy ustnej, powodując zmniejszenie spożycia pokarmów i hipoglikemię. Połykanie może być również utrudnione ze względu na zmniejszenie wytwarzania śliny (prowadzące do suchości w jamie ustnej) z powodu starzenia się lub jako działanie niepożądane leków. Klinicyści powinni pytać o uzębienie i zdolność połykania, kiedy analizują przyczyny niedostatecznego spożycia pokarmów, zwłaszcza jeżeli prowadzi to do hipoglikemii. Kierowanie chorych do innych specjalistów, takich jak stomatolodzy, otolaryngolodzy i logopedzi, może być bardziej właściwe w celu ograniczenia występowania hipoglikemii i poprawy kontroli glikemii niż modyfikowanie leków i planu leczenia żywieniowego.

Czynność układu immunologicznego u osób starszych może być zaburzona z powodu chorób współistniejących, stosowanego leczenia lub naturalnego procesu starzenia się. Naraża to te osoby na większe ryzyko chorób przenoszonych drogą pokarmową. Czasami osoby starsze o ograniczonych dochodach dla oszczędności niechętnie wyrzucają żywność (np. wykazującą cechy zepsucia lub przechowywaną zbyt długo w lodówce). Z tych względów należy okresowo omawiać z pacjentami ogólne zasady zapewniania bezpieczeństwa żywności. Materiały ułatwiające prowadzenie poradnictwa w tym zakresie można znaleźć na stronach internetowych Food Safety and Inspection Service U.S. Department of Agriculture. ²⁴

Kolejną istotną przeszkodą utrudniającą samodzielne leczenie osobom starszym ze zmianami neurologicznymi lub poznawczymi jest otępienie. Zależności między cukrzycą a otępieniem nie zostały dobrze poznane. Z jednego z ostatnio przeprowadzonych badań wynika, że cukrzyca, a także jej zła kontrola wiąże się z pogorszeniem funkcji poznawczych oraz większą progresją tego stanu. ²¹ Otępienie może prowadzić do takich zachowań, jak pomijanie posiłków, dokonywanie złych wyborów żywieniowych oraz popełnianie innych błędów w leczeniu cukrzycy. Wskazane może być koordynowanie interwencji, takich jak korzystanie z usług dostarczania posiłków do domu lub instytucji żywienia zbiorowego oraz pomoc opiekunów. Poradnictwo żywieniowe u osób z nawet niewielkim otępieniem może wymagać upraszczania jadłospisów i potraw.

Wywiad dotyczący przyjmowanych leków

Polipragmazja jest częstym zjawiskiem w populacji osób starszych. Klinicyści powinni regularnie oceniać potencjalne interakcje między żywnością a lekami, zwłaszcza jeżeli chodzi o leki wpływające na łaknienie lub wywołujące suchość w ustach. W niektórych krajach można w tym celu korzystać z pomocy farmaceutów. Należy systematycznie zbierać wywiady dotyczące przyjmowanych leków oraz pór i częstotliwości posiłków, ponieważ zmiany leczenia mogą wymagać koordynacji posiłków i przyjmowania dawek leków.

Niedostatek żywności

Przeszkody natury finansowej mogą utrudniać niektórym osobom starszym dostęp do zdrowej żywności i ograniczać ich możliwości samodzielnej opieki. Do wskaźników możliwego niedostatku żywności należą: brak żywności w domu, częste występowanie hipoglikemii, zastępowanie zwykle spożywanych produktów innymi, utrata masy ciała oraz zamieszkiwanie obszarów geograficznych charakteryzujących się utrudnionym dostępem do taniej zdrowej żywności. ²⁵ Pacjenci z takimi problemami mogą wymagać pomocy udzielanej przez instytucje opieki społecznej i organizacje charytatywne zajmujące się dożywianiem ubogich, między innymi w postaci programów ułatwiania dostępu do żywności oraz programów dystrybucji darmowych posiłków.

W Stanach Zjednoczonych dostępne są federalne programy tego rodzaju pomocy, takie jak Older Americans Act (Title III), Supplemental Nutrition Assistance Program oraz Senior Farmer’s Market Nutrition Programs. ²⁵ Informacje o takich świadczeniach można znaleźć w internecie. Niekiedy wskazane jest, aby personel opieki zdrowotnej zachęcał osoby starsze do korzystania z takich programów, oferując im pomoc przy ustalaniu, czy są one uprawnione do oferowanych świadczeń, a także składaniu odpowiednich wniosków. ¹³

W celu zmniejszenia kosztów uzyskiwania produktów żywnościowych o odpowiedniej wartości można doradzać pacjentom strategie optymalizowania wydatków na żywność. Osoby mające ograniczony dostęp do taniej lub odpowiednio zróżnicowanej żywności mogą odnosić korzyści z przyjmowania suplementów witamin i minerałów. Edukacja wskazująca na potrzebę przyjmowania leków przeciwcukrzycowych w zależności od pór posiłków, a nie o określonych porach dnia może ograniczyć występowanie hipoglikemii u tych osób.

Problemy z przygotowywaniem posiłków

Osoby starsze mogą potrzebować odpowiednio dostosowanych przyborów kuchennych i urządzeń ułatwiających spożywanie posiłków. Osoby w podeszłym wieku, które są niesprawne manualnie lub mają problemy ze wzrokiem, są bardziej narażone na urazy podczas przygotowywania posiłków, takie jak skaleczenia lub oparzenia. Odpowiednio zmodyfikowane przybory kuchenne, np. wyposażone w odpowiednie uchwyty, mogą być pomocne u pacjentów z drżeniem, neuropatią, chorobą zwyrodnieniową stawów lub małą siłą mięśni dłoni. Rękawice ochronne i deski do krojenia z gumowymi uchwytami mogą umożliwić zapobieganie urazom. Dostępny jest również odpowiedni sprzęt dla osób z zaburzeniami wzroku i słuchu, który można znaleźć w internecie, wyspecjalizowanych katalogach lub z pomocą wyszkolonego terapeuty zajęciowego.

Pomocne może być również zalecanie, aby osoby starsze, które są niesprawne manualnie, wykorzystywały odpowiednie komercyjnie dostępne półprodukty, takie jak pokrojone liście sałaty, marchewki lub główki kapusty, w celu zmniejszenia potrzeby samodzielnej obróbki żywności. Zachowanie niezależności pacjenta w zakresie przygotowywania posiłków może wymagać znacznego wykorzystania gotowych dań i mrożonek. Stosując takie produkty, należy pamiętać o tym, że wiele z nich zawiera więcej sodu lub mniej błonnika niż samodzielnie przygotowywane potrawy. Klinicyści powinni oferować odpowiednie wskazówki w tym zakresie i zezwalać na korzystanie z gotowych dań, jeżeli jest to niezbędne w celu utrzymania niezależności pacjentów pod względem przygotowywania posiłków.

Inne zagadnienia związane z żywieniem

Zapobieganie hipoglikemii

Aktywność fizyczna. Aktywność fizyczna może zwiększać insulinowrażliwość, ułatwiać utrzymanie odpowiedniej masy ciała oraz prowadzić do zwiększenia beztłuszczowej masy ciała u starszych chorych na cukrzycę, a wszystkie te korzyści mogą zwiększać skuteczność leczenia żywieniowego. Osoby starsze mogą też obserwować inne korzyści z aktywności fizycznej, takie jak poprawa łaknienia, zręczności i stabilności, a także lepsza kontrola glikemii.

Należy nauczyć pacjentów odpowiedniego zgrania w czasie wysiłków fizycznych, posiłków, przekąsek i pór przyjmowania leków w celu zapobiegania hipoglikemii. Nagłe zmiany zdolności poruszania się (np. z powodu choroby lub urazu) również mogą być przyczyną wahań glikemii. Należy zachęcać chorych do informowania personelu opieki zdrowotnej o takich zmianach, aby można było odpowiednio modyfikować leczenie i schematy posiłków w okresach istotnych zmian aktywności fizycznej lub wystąpienia innych nietypowych okoliczności.

Zarządzanie oznaczeniami glikemii. Częstotliwość samodzielnych pomiarów stężenia glukozy we krwi u osób starszych powinna być wyznaczana z uwzględnieniem różnic między bieżącą a docelową glikemią, a także sprawności fizycznej i umysłowej pacjentów, nawyków żywieniowych, planu leczenia, statusu finansowego oraz ryzyka hipo- i hiperglikemii. W celu zwiększenia niezależności pacjentów skonstruowano glukometry z dużymi wyświetlaczami i paskami, a także funkcją komunikatów głosowych. Ponieważ monitorowanie stężenia glukozy dostarcza informacji niezbędnych w leczeniu cukrzycy, niekiedy konieczne jest zapewnienie odpowiedniej pomocy ze strony opiekunów lub członków rodzin tych chorych, którzy nie są w stanie samodzielnie dokonywać oznaczeń stężenia glukozy we krwi.

Osoby starsze, które są pozbawione odpowiedniego wsparcia lub mieszkają same, wymagają rutynowej edukacji dotyczącej objawów podmiotowych i przedmiotowych hipo- i hiperglikemii. ²⁵ Ponieważ starsi pacjenci są często niezdolni do samodzielnego leczenia hipoglikemii, ^{25, 26} trzeba im systematycznie przypominać, w jaki sposób powinni w razie potrzeby uzyskać dostęp do leczenia lub pomocy innych osób.

Dodawanie do wyników oznaczeń glikemii odpowiednich komentarzy (np. dotyczących tego, czy pomiaru dokonano przed posiłkiem, czy po nim, a także jakie były okoliczności pomiaru lub działania podjęte w związku ze stwierdzonymi wartościami) może dostarczać klinicystom cennych informacji na temat wpływu pożywienia/węglowodanów na kontrolę glikemii. ¹⁵ W przyszłości powszechniejsze wykorzystanie systemów ciągłego monitorowania glikemii w szczególnych grupach pacjentów, takich jak osoby starsze, może dostarczyć klinicystom szczegółowych informacji na temat wpływu żywienia na glikemię również wtedy, gdy nie dokonuje się systematycznych samodzielnych pomiarów stężenia glukozy we krwi. Ciągłe monitorowanie glikemii może być szczególnie użyteczne u chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych lub niesprawnością fizyczną.

Pory posiłków. Pomijanie posiłków, ich nieregularne spożywanie, osłabione łaknienie oraz niedostateczne spożycie są częstymi przyczynami hipoglikemii u osób starszych. Epizody hipoglikemii mogą prowadzić do upadków oraz konieczności korzystania z doraźnej pomocy medycznej i dlatego wiele osób w starszym wieku chorych na cukrzycę obawia się hipoglikemii. Pomijanie posiłków może być spowodowane przeszkodami natury finansowej, zaburzeniami funkcji poznawczych lub izolacją społeczną. Osoby starsze, które mieszkają same, mogą też po prostu nie być zainteresowane przygotowywaniem posiłków.

W celu utrzymania zainteresowania pacjentów posiłkami oraz systematyczności posiłków pomocne może być korzystanie z ośrodków żywienia zbiorowego dla seniorów lub usług dostarczania posiłków do domu. Dostosowywanie pór przyjmowania leków do pór posiłków zamiast wyznaczania określonych pór przyjmowania leków w ciągu dnia, a także stosowanie leków charakteryzujących się krótszym okresem półtrwania może zmniejszyć ryzyko wahań glikemii, jeżeli podaż pożywienia jest nieregularna. ²⁷

Ogólne aspekty dotyczące zdrowia i bezpieczeństwa

Osoby starsze są bardziej podatne na zakażenia wirusowe, co również może wpływać na przyjmowanie posiłków. Klinicyści powinni przekazywać chorym informacje na temat właściwego postępowania w przypadku ostrej choroby, w tym zapewnienia odpowiedniej podaży pożywienia w celu uniknięcia hipoglikemii. Kolejną strategią ułatwiającą pacjentom zapewnienie odpowiedniej podaży pożywienia i w związku z tym odpowiedniej glikemii w takich sytuacjach jest zaopatrywanie pacjentów w wydrukowaną lub obrazkową listę produktów żywnościowych, które trzeba mieć pod ręką na wypadek ostrej choroby, niekorzystnych warunków pogodowych lub innych sytuacji awaryjnych.

Zdolność samodzielnego leczenia cukrzycy

Jak zauważono wyżej, z niedawno przeprowadzonego badania wynika, że sama cukrzycy lub zła kontrola glikemii mogą wpływać na funkcje poznawcze u osób w starszym wieku. ²¹ Zadania związane z udziałem pacjentów w leczeniu cukrzycy, w tym planowanie posiłków, są wymagające i klinicyści nie powinni lekceważyć tych obciążeń, którym muszą sprostać starsi pacjenci.

Planując podejście terapeutyczne, klinicyści mogą brać pod uwagę i uwzględniać nasilenie zespołu kruchości u starszych chorych, ich styl życia oraz oczekiwaną długość dalszego życia, ²⁶ a także rozważać liberalizację diety, zwłaszcza u tych osób, dla których zachowanie niezależności jest większym priorytetem niż leczenie cukrzycy. ²⁸ Niewłaściwe byłoby jednak stereotypowe postrzeganie wszystkich osób starszych jako biernych w odniesieniu do zdolności samodzielnego leczenia lub niezdolnych do osiągnięcia dobrej kontroli choroby. ²⁹ Prawdą może być natomiast to, że osoby w starszym wieku są bardziej obciążone w związku z własnym udziałem w leczeniu niż wówczas, gdy były młodsze, co stwarza więcej problemów podczas codziennego podejmowania decyzji i realizacji zadań związanych z leczeniem cukrzycy. Konieczna może być w związku z tym modyfikacja podejścia klinicystów do edukacji i rozwiązywania problemów u osób starszych, z uwzględnieniem potencjalnych dodatkowych przeszkód w podstawowej codziennej opiece i innych działaniach podejmowanych w związku z problemami zdrowotnymi.

Słaba zdolność rozumienia informacji dotyczących kwestii zdrowotnych jest nieproporcjonalnie dużym problemem u osób starszych, będącym przyczyną zwiększonej umieralności, złych wyników leczenia oraz częstszej hospitalizacji. ³⁰ Strategie edukacyjne mające na celu rozwiązanie problemu niedostatecznego rozumienia informacji dotyczących kwestii zdrowotnych obejmują ograniczenie zakresu zagadnień poruszanych podczas instruowania pacjentów, dbałość o istotność i praktyczną przydatność przekazywanych informacji, upraszczanie złożonych zadań, a także posługiwanie się metodą zwrotnej weryfikacji zrozumienia instrukcji przez pacjenta. ^{29, 30} Osoby starsze mogą wymagać dodatkowego czasu na instruktaż, kiedy zapoznają się z takimi koncepcjami żywieniowymi, jak liczenie spożytych węglowodanów, obliczanie wielkości porcji, posługiwanie się wskaźnikiem insulina-weglowodany oraz odczytywanie informacji z etykiet produktów żywnościowych.

Aby można było łatwiej przezwyciężać bariery edukacyjne wynikające z zaburzeń wzroku, słuchu lub sprawności manualnej, instruktorzy powinni mieć do dyspozycji różnorodne materiały edukacyjne dotyczące żywienia. ⁴ Cennymi inicjatywami w procesie edukacji żywieniowej mogą być takie działania, jak odgrywanie ról, demonstrowanie wyboru jadłospisu oraz jego zapisywanie. ^{4, 31} Proces nauczania ułatwią również materiały, które są odpowiednio zróżnicowane pod względem kulturowym i dostosowane do wieku pacjenta. ²⁹

Depresja u osób w starszym wieku z cukrzycą

Zależność między depresją a cukrzycą została dobrze udokumentowana i ocenia się, że częstość występowania depresji wśród chorych na cukrzycę jest zwiększona dwukrotnie. ³² Depresja jest również częstsza wśród osób w starszym wieku niż wśród młodszych.

Depresja może prowadzić do zmniejszenia niezależności, gorszej jakości samodzielnego leczenia, niedojadania lub przejadania się, a także nadużywania różnych substancji psychoaktywnych. ³³ Dlatego ocena ryzyka oraz możliwego występowania depresji powinna być traktowana jako część wszechstronnej oceny żywieniowej. Dostępne są różne narzędzia do oceny depresji, które mogą być stosowane u osób starszych, w tym kwestionariusze Geriatric Depression Scale ³⁴ i Patient Health Questionnaire-9. ³⁵ Klinicyści powinni również brać pod uwagę możliwy wpływ leków przeciwdepresyjnych na łaknienie i żywienie u pacjentów.

Spożywanie alkoholu

Nadużywanie alkoholu dotyczy około 15% osób w wieku powyżej 60 lat, a częstość nadużywania alkoholu zwiększa się wraz z wiekiem. ³⁶ Wpływ spożywania i nadużywania alkoholu na żywienie powinien być uwzględniany w ramach oceny żywieniowej.

Leczenie żywieniowe u starszych chorych na cukrzycę przebywających w ośrodkach opieki

Niemożność odpowiedniego wykonywania codziennych zadań związanych z aktywnym udziałem chorych w leczeniu cukrzycy bądź wystąpienie innego ostrego lub przewlekłego problemu medycznego może uzasadniać przyjęcie pacjenta na krótszy lub dłuższy czas do ośrodka długoterminowej opieki. Zarówno w takich ośrodkach, jak i w przypadku instytucji zajmujących się kontynuacją opieki po wypisie ze szpitala (np. domowe świadczenia medyczne) należy wcześnie (od początku leczenia) angażować w tę opiekę licencjonowanych dietetyków, którzy mogą ułatwić koordynację leczenia żywieniowego u chorych na cukrzycę. Nowe leki, ograniczenia podawania pokarmu (np. dieta ścisła lub płynna) oraz inne interwencje powinny być równoważone przez odpowiedni plan leczenia żywieniowego w celu uniknięcia wahań glikemii.

W warunkach szpitalnych głównym celem leczenia żywieniowego u chorych na cukrzycę pozostaje kontrola glikemii, a dodatkowe cele obejmują integrację tego postępowania z leczeniem innych problemów medycznych oraz zapewnienie odpowiedniej podaży kalorii. ^{36, 37} U hospitalizowanych pacjentów stosuje się różne podejścia do podawania posiłków lub układania jadłospisu, w tym zasadniczo zalecany plan posiłków o stałej zawartości węglowodanów ³⁷ lub, u chorych z zaburzeniami żywieniowymi, doustną suplementację żywieniową lub inne specjalistyczne leczenie żywieniowe. Rodzaj i ilość podawanych węglowodanów, czy to w postaci posiłków, czy w ramach leczenia żywieniowego, powinny być zsynchronizowane z podawaniem leków przeciwcukrzycowych w celu uniknięcia fluktuacji stężenia glukozy we krwi. ^{17, 38} Skuteczne skoordynowanie farmakoterapii z leczeniem żywieniowym wymaga dobrej komunikacji między opiekunami a personelem zakładu opieki.

Opracowywanie protokołów postępowania i zestawów zleceń może ułatwić zapewnienie stałości sprawowanej opieki i zapobieganie hiperglikemii. Hiperglikemia występuje podczas hospitalizacji często w następstwie stanu klinicznego chorych, ale również z powodu zmian zwykłych nawyków i wyborów żywieniowych, dokarmiania ich przez rodziny, modyfikacji farmakoterapii (np. przez podawanie leków doustnie lub dożylnie), braku koordynacji między porami posiłków i porami podawania leków, a także stosowania suplementacji składników odżywczych lub leczenia żywieniowego. Korzyści przynosi ścisłe monitorowanie dziennej podaży pożywienia oraz multidyscyplinarne, zespołowe podejście do leczenia. ³⁸

W porównaniu ze szpitalami w ośrodkach długoterminowej opieki główny nacisk kładzie się na zapobieganie hipoglikemii i niedożywieniu. ^{39, 40} Przegląd piśmiennictwa dotyczącego leczenia cukrzycy w ośrodkach opieki pielęgniarskiej ujawnia doniesienia dotyczące wielu różnych podejść do leczenia żywieniowego, w tym zwykłych diet bez ograniczeń, planów żywieniowych zakładających wyłączenie cukrów prostych, a także kontrolowanych planów żywieniowych. ^{37, 38, 39, 40} W ośrodkach długoterminowej opieki można uzyskać poprawę opieki nad osobami w starszym wieku chorymi na cukrzycę i z zespołem kruchości, opracowując i wprowadzając w życie swoiste wytyczne dotyczące żywienia w cukrzycy w różnych stanach (np. ostra choroba i żywienie dojelitowe).

Podsumowanie

U osób starszych można z powodzeniem wprowadzić plan leczenia żywieniowego cukrzycy mimo fizjologicznych i poznawczych zmian związanych z procesem starzenia, a także różnych przeszkód zależnych od stylu życia. Należy dokładać starań w celu przeprowadzania wszechstronnej oceny żywienia u osób w starszym wieku chorych na cukrzycę, aby można było opracowywać odpowiednie indywidualizowane plany leczenia żywieniowego, uwzględniające szczególne okoliczności występujące u chorych, a także priorytety i specjalne potrzeby tej populacji. ^{6, 31}

Ocena nie powinna być ograniczona do parametrów biometrycznych i medycznych, ale również obejmować wiele innych kwestii, takich jak stabilność sytuacji finansowej chorych, ich status społeczny, styl życia, funkcje poznawcze, motywacja oraz zdolność samodzielnego leczenia. Wizyty, podczas których dokonuje się oceny chorych, będą wymagać dodatkowego czasu na odpowiednie uwzględnienie tych kwestii. Skierowanie pacjenta do licencjonowanego dietetyka mającego doświadczenie w pracy z osobami w starszym wieku chorymi na cukrzycę lub zasięgnięcie opinii takiego specjalisty ułatwi skoordynowanie ważnych żywieniowych aspektów leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wieku w różnych środowiskach i warunkach sprawowania opieki. W celu zaspokojenia dodatkowych potrzeb edukacyjnych oraz w razie potrzeby zmodyfikowania planu leczenia żywieniowego dla osiągnięcia wyznaczonych celów konieczne mogą być dodatkowe sesje z licencjonowanym dietetykiem.

Jeżeli potrzeby żywieniowe pacjentów nie są zaspokojone, klinicyści powinni rozważyć strategie eliminacji przeszkód utrudniających realizację przyjętego planu żywienia, w tym czynników medycznych przyczyniających się do osłabionego łaknienia lub małego spożycia, kwestii związanych z niedostatkiem żywności, braku wsparcia społecznego i kontaktów społecznych, a także niemożności przygotowywania posiłków. W razie konieczności klinicyści powinni również rozważyć możliwą potrzebę stosowania u pacjentów suplementacji składników odżywczych lub bardziej liberalnego planu posiłków. Leczenie cukrzycy, w tym plan leczenia żywieniowego, powinno być indywidualizowane w celu uwzględnienia unikatowych okoliczności medycznych, kulturowych, finansowych i społecznych charakteryzujących danego pacjenta niezależnie od jego wieku. Klinicyści muszą niekiedy pełnić bardziej aktywną rolę w eliminowaniu przeszkód i stosowaniu rozwiązań mających na celu poprawę zdolności samodzielnego leczenia osób starszych ze względu na charakterystykę tych chorych oraz częste problemy, przed którymi oni stają.

Różne okoliczności życiowe u osób starszych mogą się szybko zmieniać (np. zdolność poruszania się, sytuacja finansowa, stan zdrowia, utrata małżonka). Klinicyści powinni więc dokonywać ponownych ocen możliwości aktywnego udziału pacjentów w leczeniu podczas systematycznych wizyt kontrolnych. Ponieważ oczekuje się, że udział chorych w leczeniu żywieniowym będzie miał charakter codziennej aktywności, a ponadto ma on zasadnicze znaczenie dla kontroli glikemii, zwłaszcza ten aspekt leczenia wymaga okresowej ponownej oceny i ewentualnych modyfikacji.

Chociaż populacja osób starszych charakteryzuje się większym odsetkiem chorych na cukrzycę niż jakakolwiek inna grupa wiekowa, opublikowano niewiele badań naukowych dotyczących żywienia w tej grupie chorych. Potrzebne są dodatkowe badania, które pozwolą na opracowanie opartych na dowodach naukowych zaleceń dla personelu medycznego dotyczących leczenia żywieniowego, farmakoterapii oraz innych aspektów leczenia cukrzycy w tej coraz liczniejszej populacji pacjentów. Opublikowany w 2012 roku raport ADA dotyczący osób w starszym wieku chorych na cukrzycę pomógł zwrócić uwagę na tę szczególną populację. ⁶ Niezależnie od pojawiających się nowych zaleceń zachęca się klinicystów do zachowania realistycznej perspektywy podczas opracowywania planów leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wieku. W ramach optymalnych planów leczenia żywieniowego, podobnie jak w przypadku szerszych planów postępowania w cukrzycy, należy wyznaczać możliwe do osiągnięcia cele, które pozwolą na uzyskanie pożądanych wyników leczenia bez negatywnego wpływu na jakość życia pacjentów lub utrzymanie przez nich dotychczasowego stylu życia.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 1, 2014, p. 29. Nutrition considerations for the growing population of older adults with diabetes. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.