Na celowniku ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna (ectopic pregnancy, EP) to w dalszym ciągu jedno z największych wyzwań w medycynie. U pacjentki zgłaszającej się z biochemicznym potwierdzeniem obecności wczesnej ciąży, w zależności od wyniku badania ultrasonograficznego, na tym etapie możemy mieć do czynienia z następującymi sytuacjami: potwierdzoną ciążą wewnątrzmaciczną (intrauterine pregnancy, IUP), potwierdzoną ciążą pozamaciczną oraz ciążą o nieznanym umiejscowieniu (pregnancy of unknown location, PUL). Rozważmy następujące przypadki:

Przypadek 1

Pacjentka 1 zgłasza się z powodu plamienia z dróg rodnych. Od ostatniej miesiączki upłynęło 5 tygodni i 1 dzień. W wywiadzie stan zapalny miednicy mniejszej. Przed trzema tygodniami pacjentka przeszła zabieg zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro fertilization, IVF) z transferem 2 blastocyst do jamy macicy. Obserwowany wzrost stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin, hCG) w surowicy został zinterpretowany przez specjalistę medycyny rozrodu jako prawidłowy. Według obliczeń wynikających z daty zapłodnienia ciąża ma 5 tygodni i 1 dzień. Stężenie hCG w dniu poprzedzającym zgłoszenie się do lekarza wynosiło 2500 IU/l. W przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym stwierdzono tyłozgiętą macicę z endometrium grubości 16 mm, dwoma drobnymi mięśniakami śródściennymi, ale nie uwidoczniono ciąży w obrębie jamy macicy. W obydwu jajnikach widoczne liczne struktury torbielowate różnej średnicy (od 15 do 26 mm), niektóre z przepływem obwodowym. Stwierdzono również obecność płynu w miednicy mniejszej.
1. Prawidłowe postępowanie u tej pacjentki obejmuje:
a. Pomiar stężenia progesteronu w surowicy
b. Kolejny pomiar stężenia hCG w surowicy oraz wykonanie przezpochwowego badania USG za 48 godzin
c. Wykonanie laparoskopii w celu wykluczenia ciąży jajowodowej
d. Wykonanie przezpochwowego badania USG za 3 dni, w przypadku braku ciąży wewnątrzmacicznej podaniem etotreksatu

Przypadek 2

U pacjentki 2 miesiączka spóźnia się 8-9 dni. W wywiadzie wczesne poronienie poprzedniej ciąży. Pacjentka wykonała test ciążowy w warunkach domowych, który okazał się dodatni. Zgłosiła się do swojego ginekologa, który zalecił przezpochwowe badanie ultrasonograficzne. W badaniu stwierdzono endometrium grubości 12 mm, nie uwidoczniono IUP. Uwidoczniono prawidłowy prawy jajnik z ciałkiem żółtym, natomiast w lewym jajniku stwierdzono torbielowatą, heterogenną strukturę o średnicy 2,5 cm. Nie stwierdzono wolnego płynu w miednicy.
2. Rozpoznanie u tej pacjentki to:
a. Poronienie wczesnej ciąży
b. Podejrzenie lewostronnej ciąży jajowodowej
c. PUL
d. Ciąża biochemiczna
3. Jakie postępowanie wybierasz u tej pacjentki:
a. Rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie jamy macicy w celu potwierdzenia obecności lub braku kosmków
b. Laparoskopia w celu potwierdzenia lub wykluczenia EP
c. Ilościowa ocena stężenia hCG w surowicy i powtórzenie badania za 48 godzin
d. Przezpochwowe badanie USG za tydzień