Monitorowanie czynności serca płodu – atypowe deceleracje zmienne

położnictwem w Stanach Zjednoczonych. ^{1, 2, 3, 4, 5} W tym artykule dokonano przeglądu dowodów naukowych potwierdzających wartość prognostyczną atypowych deceleracji zmiennych.

Przed erą elektronicznego monitorowania płodu jego stan oceniano na podstawie osłuchowych zmian czynności serca płodu (fetal heart rate, FHR). ⁶ Pojawienie się EFM umożliwiło graficzne przedstawienie FHR i analizę wzrokową. Hon, Kubli i inni opisali widoczne deceleracje, które były zmienne, jeśli chodzi o kształt i moment wystąpienia w stosunku do skurczów macicy. ^{7, 8, 9} Przypisali te deceleracje zmienne uciskowi sznura pępowinowego. Later, Krebs i inni opisali atypowe cechy deceleracji zmiennych, w tym wolny powrót do czynności podstawowej po deceleracji, utratę zmienności w obrębie deceleracji, utratę pierwotnych i wtórnych akceleracji, przedłużoną akcelerację następującą po deceleracji, kontynuację zapisu z czynnością podstawową na niższym poziomie i deceleracje dwufazowe. ¹⁰ Donoszono, że atypowe deceleracje zmienne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań u noworodka. ^{10, 11, 12}

Tabela 1. Hierarchia badań naukowych

Opublikowane dowody dotyczące atypowych deceleracji zmiennych zostaną przedstawione zgodnie z metodą stworzoną przez US Preventive Services Task Force (USPSTF), podsumowaną w tabeli 1. ¹³ Kryteria dobrze zaprojektowanych kohortowych analitycznych badań kliniczno-kontrolnych obejmują „zwrócenie właściwej uwagi na potencjalne czynniki zakłócające”. Dowody, które nie odpowiadają tym standardom, nie spełniają definicji kryteriów USPSTF jako dowody II poziomu. Poziom I i poziom II dowodów analitycznych odzwierciedlają występowanie związku istotnego statystycznie, a dowody opisowe III poziomu nie są potwierdzone statystycznie.

Wolny powrót do czynności podstawowej po deceleracji

Wolny powrót do czynności podstawowej po deceleracji opisywany jest jako „zmienna z późną składową”. Przypuszczano, że występowanie tej cechy wiąże się z większym ryzykiem powikłań u noworodków. W żadnych z opublikowanych badań nie sprawdzono jednak czynników zakłócających, takich jak czynność podstawowa serca płodu, umiarkowana zmienność i obecność akceleracji. ^{10, 11, 12}

Dodatkowo w żadnych opublikowanych badaniach nie dokonano rozróżnienia między łagodną klinicznie kwasicą oddechową a potencjalnie szkodliwą kwasicą metaboliczną. Hamilton i wsp. nie stwierdzili związku między powolnym powrotem do czynności podstawowej a kwasicą metaboliczną i encefalopatią płodu, jeśli późna składowa była jedyną atypową cechą. ¹⁴ Nie ma żadnych dowodów poziomu I ani poziomu II, że późna składowa pozwala przewidzieć niepożądane wyniki u noworodków częściej niż jakikolwiek inny rodzaj deceleracji, niezależnie od innych ważnych klinicznie cech zapisu FHR. ^{10, 11, 12, 14}

Utrata zmienności w obrębie deceleracji

Wizualne podobieństwo między fluktuacjami FHR w obrębie deceleracji a fluktuacjami czynności podstawowej, które oznaczają zmienność, doprowadziło do spekulacji, że te obserwacje mają podobną wartość predykcyjną. ^{10, 11, 12, 14} Założenie zmienności w obrębie deceleracji jest mylące na kilku poziomach. Standardowa terminologia EFM określa zmienność jako nieregularne fluktuacje czynności podstawowej FHR. ^{1, 2} Definicja czynności podstawowej wyklucza deceleracje, ^{1, 2} dlatego definicja zmienności wyklucza fluktuacje w obrębie deceleracji.

W raporcie uzgodnień NICHD z 2008 roku stwierdzono, że umiarkowana zmienność czynności podstawowej pozwala niezawodnie przewidzieć brak kwasicy metabolicznej, istotnego czynnika okołoporodowego hipoksemicznego uszkodzenia neurologicznego. ^{2, 15, 16} Żadne z opublikowanych dowodów naukowych poziomu I ani poziomu II nie potwierdzają opinii, że zmienność w obrębie deceleracji ma taką samą wartość predykcyjną.

Utrata pierwotnych i wtórnych akceleracji

Przyspieszenie FHR zaraz przed lub po deceleracji zmiennej było określane jako „ramiona deceleracji”. To zwiększenie wartości FHR może wyglądać podobnie do akceleracji, prowadząc do spekulacji, że mają one podobną wartość predykcyjną. W raporcie uzgodnień NICHD z 2008 roku stwierdzono, że akceleracje FHR pozwalają niezawodnie przewidzieć brak kwasicy metabolicznej. ^{2, 15, 16} Natomiast żadne z opublikowanych dowodów naukowych poziomu I ani poziomu II nie potwierdzają opinii, że „ramiona” mają taką samą wartość predykcyjną jak akceleracje.

Przedłużona akceleracja po deceleracji

U ludzkich płodów opisano ją jako umiarkowaną decelerację zmienną, po której następuje łagodna akceleracja o mniej niż 20 uderzeń na minutę powyżej wartości podstawowej trwająca krócej niż 20 sekund. ¹⁷ U owiec terminem tym określano gwałtowną decelerację, po której następował ostry szpic sięgający 25-100 uderzeń na minutę powyżej wartości podstawowej. ¹⁸ W doniesieniach postulowano różne możliwe przyczyny, w tym łagodną hipoksję płodu powyżej poziomu wywołującego decelerację, przewlekłą zamartwicę płodu, przejściowe niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego i wcześniej istniejące uszkodzenie neurologiczne. ^{10, 17, 19} Hamilton i wsp. nie stwierdzili związku między przedłużoną akceleracją po deceleracji a kwasicą metaboliczną lub encefalopatią u płodu. ¹⁴ Ponadto nie ma żadnych opublikowanych dowodów poziomu I ani poziomu II dotyczących jej wartości predykcyjnej.

Wobec sprzecznych opisów w piśmiennictwie dotyczących przedłużonej akceleracji po deceleracji oraz licznych wykluczających się teorii dotyczących etiologii najrozsądniejszym podejściem jest unikanie przypisywania przesadnej istotności klinicznej tej enigmatycznej obserwacji.

Kontynuacja zapisu przy niższej wartości czynności podstawowej

Nie ma żadnych opublikowanych dowodów poziomu I ani poziomu II pochodzących z badań dotyczących niezależnej wartości predykcyjnej kontynuacji dalszej części zapisu FHR na niższym poziomie czynności podstawowej następującej po deceleracji zmiennej. Wszystkie dostępne dowody dotyczące tej atypowej cechy są opisowe (poziom III). ¹³

Tabela 2. Poziom dowodów potwierdzających istnienie niezależnego związku między atypowymi cechami deceleracji zmiennych a wynikami uzyskanymi u noworodków w postaci niskiej punktacji w skali Apgar w 5 minucie lub kwasicy metabolicznej

Deceleracje dwufazowe

Nigdy nie wykazano, aby deceleracje dwufazowe, czasami nazywane deceleracjami w kształcie litery „W”, pozwalały przewidzieć wystąpienie niepożądanych wyników niezależnie od wartości czynności podstawowej, zmienności i akceleracji. Nie ma żadnych opublikowanych dowodów poziomu I ani poziomu II dotyczących tej atypowej cechy. Wszystkie dostępne dowody należą do poziomu III. ¹³

Kluczowe zagadnienia
• Poziomy I i II dowodów analitycznych odzwierciedlają występowanie związku istotnego statystycznie, a dowody opisowe III poziomu nie są potwierdzone statystycznie.
• Hamilton i wsp. nie stwierdzili istnienia związku między przedłużoną akceleracją po deceleracji a kwasicą metaboliczną ani encefalopatią u płodu.

Podsumowanie

Elektroniczne monitorowanie płodu ma za zadanie ocenę utlenowania płodu w trakcie porodu. Dlatego istotne jest, aby klinicyści realistycznie oceniali dowody naukowe dotyczące związku między zapisami FHR a utlenowaniem płodu. Takie związki nie mogą zostać ocenione, jeśli nie zostaną poddane badaniom analitycznym z właściwą kontrolą dotyczącą czynników zakłócających.

W przypadku atypowych deceleracji zmiennych to wymaganie nie zostało spełnione. Dowody naukowe dotyczące wartości predykcyjnych atypowych cech deceleracji zmiennych zostały podsumowane w tabeli 2. Brak dowodów poziomu I i poziomu II potwierdzających istnienie niezależnego związku między atypowymi deceleracjami zmiennymi a niepożądanymi wynikami u noworodków został podkreślony w rekomendacjach NICHD z 2008 roku, mówiących, że te cechy wymagają dalszych badań w celu ustalenia ich istotności klinicznej. ² Przy braku takich dowodów najrozsądniejszym podejściem będzie unikanie przypisywania nadmiernego znaczenia klinicznego atypowym deceleracjom zmiennym.

Seria na temat obalania mitów dotyczących monitorowania płodu będzie kontynuowana z dokładną oceną dowodów naukowych dotyczących podziału deceleracji na łagodne, umiarkowane i ciężkie.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 1, January 2012, p. 16. Fetal heart monitoring: atypical variable deceleration.