Monitorowanie czynności serca płodu: łagodne, umiarkowane i ciężkie deceleracje

zmiennych. W tej części przedstawiono dowody dotyczące dzielenia deceleracji na łagodne, umiarkowane i ciężkie.

Tabela 1. Hierarchia badań naukowych

Opublikowane dowody będą stratyfikowane zgodnie z metodą przedstawioną przez US Preventive Services Task Force (USPSTF), podsumowaną w tabeli 1. ²

Dowody poziomów I i II pochodzą z randomizowanych badań kontrolowanych lub dobrze zaplanowanych badań kohorotowych, lub kliniczno-kontrolnych badań analitycznych, które obejmują „poświęcenie uwagi we właściwym stopniu potencjalnym czynnikom zakłócającym”. Dowody, które nie spełniają tych standardów, nie spełniają też kryteriów USPSTF klasyfikacji zaliczającej je do poziomu I ani II i dlatego na ich podstawie nie można ustalić istnienia istotnego statystycznie związku.

Wcześniej, w trakcie rozwoju EFM, Hon, Kubli i inni empirycznie pogrupowali deceleracje na łagodne, umiarkowane i ciężkie na podstawie głębokości i czasu trwania. ^{3, 4} Kubli stwierdził, że wartości pH krwi pobranej ze skalpu płodu wynoszą 7,29, 7,26 i 7,15 odpowiednio w przypadku obecności łagodnych, umiarkowanych i ciężkich deceleracji. ⁴ W tym badaniu nie odróżniono jednak łagodnej klinicznie kwasicy oddechowej spowodowanej zwiększeniem PCO₂ od potencjalnie patologicznej kwasicy metabolicznej spowodowanej hipoksją tkankową i akumulacją kwasu mlekowego.

Ponadto nie próbowano zbadać potencjalnych czynników zakłócających, takich jak obecność lub brak prawidłowej czynności podstawowej, umiarkowana zmienność lub akceleracja. W rezultacie dowodów pochodzących z tych badań nie można zakwalifikować ani do poziomu I, ani II.

Następnie Krebs doniósł, że wynik punktacji <7 w skali Apgar w 5 minucie stwierdzono u 8,3% noworodków z ciężkimi deceleracjami zmiennymi w ostatnich 30 minutach monitorowania w porównaniu z tylko 3,4% noworodków z łagodnymi lub umiarkowanymi deceleracjami. ⁵ W tym badaniu nie uwzględniono czynności podstawowej, umiarkowanej zmienności ani akceleracji, nie oceniono też stanu gospodarki kwasowo-zasadowej u noworodków. Te dowody nie spełniają zatem definicji USPSTF dotyczącej dowodów na poziomie I ani II.

Giannubilo ocenił 26 noworodków z kwasicą metaboliczną (tzn. z niedoborem zasad we krwi z tętnicy pępowinowej ≥12 mmol/l) i 30 noworodków bez kwasicy metabolicznej. ⁶ W grupie z kwasicą w drugim okresie porodu istotnie częściej występowały deceleracje, a pole pod krzywą deceleracji było większe. W tym badaniu nie oceniono jednak podziału deceleracji na łagodne, umiarkowane i ciężkie.

Tematem badań Berkusa były wyniki uzyskane u 1859 noworodków urodzonych w terminie. ⁷ Jeśli były obecne akceleracje, kategorie występujących deceleracji nie miały istotnie zróżnicowanego wpływu na punktację w skali Apgar <7 w 5 minucie lub wartości pH krwi z tętnicy pępowinowej <7,15. W tym badaniu nie kontrolowano czynności podstawowej, zmienności FHR ani nie różnicowano kwasicy oddechowej z metaboliczną.

Kazandi zbadał 96 ciąż pojedynczych i stwierdził, że łagodne, umiarkowane i ciężkie deceleracje były związane z progresywnie wzrastającą liczbą ocen w skali Apgar <7 w 5 minucie oraz wartości pH krwi z tętnicy pępowinowej <7,2. ⁸ W tym badaniu również nie kontrolowano czynności podstawowej, zmienności FHR i akceleracji ani nie różnicowano kwasicy oddechowej z metaboliczną.

Tabela 2. Poziom dowodów naukowych potwierdzających istnienie istotnego statystycznie niezależnego związku między „łagodnymi”, „umiarkowanymi”, „ciężkimi” kategoriami deceleracji a wybranymi wynikami u noworodków

W kierunku systemu stratyfikacji

Parer dążył do wykazania związku między ciężkością deceleracji, kwasicą u noworodków i niską oceną w skali Apgar w 5 minucie. ⁹ Przytoczył cztery badania, które miały potwierdzić istnienie takiego związku. ^{4, 10, 11, 12} W jednym badaniu dokonano stratyfikacji zapisów EFM według zmienności czynności podstawowej, ale nie rozróżniono kwasicy oddechowej i metabolicznej. ¹⁰ W żadnym z pozostałych trzech badań nie uwzględniono czynności podstawowej, jej zmienności ani obecności akceleracji, w żadnym też nie usiłowano odróżnić kwasicy oddechowej od metabolicznej. ^{4, 11, 12} Dlatego też żadne z tych badań nie może być uznane za dokumentujące istnienie niezależnego związku między kategoriami deceleracji a niepożądanymi wynikami u noworodków. ^{4, 10, 12}

Pomimo braku dowodów potwierdzających niezależny związek z niepożądanymi wynikami u noworodków niektórzy autorzy zasugerowali, aby na podstawie postaci łagodnych, umiarkowanych i ciężkich deceleracji wyróżnić 5 odrębnych zapisów EFM kodowanych kolorami, które odpowiadałyby pięciu kolorom z US Department of Homeland Security Advisory System, gdzie kolor zielony oznaczałby najmniejsze ryzyko kwasicy u płodu, przez niebieski, żółty i pomarańczowy do czerwonego, odpowiadającego największemu ryzyku. ^{13, 14}

Ten pięciostopniowy system klasyfikacji jest różny od trójstopniowego systemu klasyfikacji EFM (kategoria I, kategoria II i kategoria III) wprowadzonego w 2008 roku w raporcie uzgodnień. ¹ Nie wykazano jednak, aby pięciostopniowy system klasyfikacji prenatalnej stratyfikował wyniki uzyskiwane pourodzeniowo na pięć różnych grup.

W jednym badaniu 2472 przypadki z jednego ośrodka podzielono na kategorie kodowane kolorami, częściowo na podstawie obecności łagodnych, umiarkowanych i ciężkich deceleracji. ¹⁴ Kategorie kolorów zielony, niebieski, żółty, pomarańczowy i czerwony były związane z występowaniem kwasicy metabolicznej u noworodków (niedobór zasad ≥12 mmol/l) odpowiednio w 6, 10, 14, 23 i 26% przypadków. Dokładniejszy przegląd danych ujawnił jednak, że grupy niebieska i żółta były związane ze statystycznie podobnymi wskaźnikami kwasicy u noworodków (p>0,11), a grupy pomarańczowa i czerwona były identyczne statystycznie (p>0,99), co wskazuje, że istnieją tylko trzy różne grupy, co jest zgodne z podziałem na trzy kategorie EFM wprowadzone przez NICHD. ¹

Dodatkowo wyników tego badania nie można odnosić do populacji ogólnej, ponieważ częstość występowania kwasicy metabolicznej u badanych noworodków urodzonych w jednym ośrodku wynosiła 11,6% i była to wartość ponad pięć razy większa od oczekiwanej, wynoszącej od 0,7 do 2,0%. ^{14, 16} W prawidłowej, zielonej grupie zapisów zaobserwowana częstość kwasicy wynosiła 6%, co najmniej trzy razy więcej od oczekiwanej na podstawie wyników mieszanych grup z prawidłowymi i nieprawidłowymi zapisami EFM.

W innym badaniu obejmującym 341 porodów zastosowano zmodyfikowany pięciostopniowy system klasyfikacji, aby ocenić ryzyko kwasicy u noworodków. ¹⁷ Pięć stopni częściowo opierało się na kategoriach łagodnych, umiarkowanych i ciężkich deceleracji. Nie było żadnego przypadku piątego stopnia, a spośród czterech pozostałych wyróżniono tylko dwie odrębne statystycznie grupy ryzyka.

Kluczowe zagadnienia
• Nie wykazano, aby pięciostopniowy system klasyfikacji prenatalnej stratyfikował wyniki uzyskiwane pourodzeniowo na pięć różnych grup.
• Najbezpieczniejsze podejście polega na unikaniu nadawania nadmiernego znaczenia klinicznego kategoriom łagodnych, umiarkowanych i ciężkich deceleracji.

Potrzebne są dalsze badania

Do dziś w żadnym z badań nie potwierdzono, że kategorie łagodnych, umiarkowanych i ciężkich deceleracji pozwalają na niezależną stratyfikację niepożądanych wyników uzyskiwanych u noworodków. W uzgodnieniu NICHD z 2008 roku podkreślono, że takie systemy wymagają dalszych badań w celu oceny ich przydatności klinicznej. ¹ Śródporodowe EFM zostało wprowadzone do praktyki klinicznej, zanim zatwierdzono jego przydatność na podstawie dowodów naukowych.

Na szczęście w przyszłości można uniknąć podobnych błędów, orzekając o przyjęciu nowych cech EFM opartych na dowodach naukowych pochodzących z prawidłowo zaplanowanych badań analitycznych. Klasyfikacja deceleracji na łagodne, umiarkowane i ciężkie nie spełniła tych standardów. Zgodnie z zaleceniami raportu uzgodnień NICHD 2008 najbezpieczniejsze podejście polega na unikaniu nadawania nadmiernego znaczenia klinicznego kategoriom łagodnych, umiarkowanych i ciężkich deceleracji.

W następnym artykule z tej serii zostaną przedstawione mity i realne fakty dotyczące ucisku główki płodu w trakcie porodu.

Contemporary OB/GYN. Vol. 57, No. 3, March 2012, p. 21. Fetal heart monitoring: mild, moderate, and severe decelerations.