Ciąża pozamaciczna – wykrywanie i postępowanie

diagnostyczne u tej pacjentki?

Różnicowanie ciąży pozamacicznej z prawidłową lub nieprawidłową ciążą wewnątrzmaciczną może stanowić poważny problem kliniczny. Ciąża o nieznanym umiejscowieniu (pregnancy of unknown location, PUL) jest terminem stosowanym w sytuacjach, kiedy wynik testu ciążowego jest dodatni, a w badaniu ultrasonograficznym nie stwierdza się ani ciąży wewnątrzmacicznej, ani pozamacicznej.

Do zapamiętania

• Ciąża o nieznanym umiejscowieniu nie jest rozpoznaniem ostatecznym, a jedynie opisem sytuacji, który powinien pomóc w dalszym procesie diagnostycznym i doprowadzić do właściwego rozpoznania.
• Pacjentki, u których wykonano salpingotomię, włączono metotreksat lub wdrożono postępowanie wyczekujące, wymagają ścisłej obserwacji.

Staranna diagnostyka PUL jest ważna, ponieważ ciąże pozamaciczne stanowią 1-2% wszystkich ciąż i rocznie w Stanach Zjednoczonych około 30-40 kobiet umiera z powodu krwotoku będącego powikłaniem tej patologii. ^{1, 2} Chociaż wskaźnik zgonów spowodowanych komplikacjami ciąży pozamacicznej zmniejszył się w ostatnich latach, wciąż obserwuje się rozbieżności w śmiertelności w zależności od rasy, które mogą być związane z utrudnionym dostępem do opieki zdrowotnej. ^{2, 3} W przypadku pacjentki zgłaszającej się na ostry dyżur konieczna jest zatem szczegółowa diagnostyka.

Czułe testy ciążowe z moczu pozwalają wykryć ciążę dużo wcześniej, niż można ją uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym. Dlatego PUL stała się dość częstym rozpoznaniem. W ostatnio opracowanym konsensusie położono nacisk na regionalne różnice w terminologii i optowano za ujednoliceniem klasyfikacji. ⁴ W opracowaniu tym podkreślono, że PUL jest wstępnym rozpoznaniem opisowym, a ostatecznym rozpoznaniem powinna być: ciąża pozamaciczna, ciąża wewnątrzmaciczna (intrauterine pregnancy, IUP), ustąpienie PUL lub wyleczona PUL. Dokładna klasyfikacja ma istotne znaczenie dla ośrodków naukowych, gdyż pozwala na standaryzację prezentowanych danych. W praktyce klinicznej ma znaczenie dla stworzenia wytycznych właściwego postępowania.

W ramach antykoncepcji pacjentka stosowała pierścień dopochwowy, stwierdza jednak, że ostatni krążek założyła z opóźnieniem. Nie ma pewności co do daty ostatniego krwawienia miesiączkowego i nie była świadoma, że jest w ciąży. W ciągu ostatniego tygodnia obserwowała przemijające, niezbyt nasilone krwawienia z dróg rodnych.

Oszacowanie czasu trwania ciąży ułatwia lekarzowi interpretację wyników badań laboratoryjnych i obrazowych. W ocenie wieku ciążowego mogą pomóc dane z wywiadu, chociaż znajomość dokładnej daty ostatniej miesiączki często nie pokrywa się z rzeczywistym wiekiem ciąży. W niedawnym badaniu przeprowadzonym wśród pacjentek decydujących się na elektywne przerwanie ciąży stwierdzono, że kobiety zaniżają wiek ciążowy o około 1,2 tygodnia, a im starsza ciąża, tym większa jest niedokładność w ocenie jej wieku. ⁵ W innych badaniach wykazano, że posługując się datą ostatniej miesiączki, przeszacowywano wiek ciąży, a dokładność podawanej daty malała z upływem czasu. ^{6, 7, 8} Czynnikiem często pomijanym jest ocena wieku ciąży na podstawie aktywności seksualnej pacjentki i jej subiektywnej oceny, kiedy mogło dojść do poczęcia.

Pacjentka jest pewna, że do ciąży nie mogło dojść w ostatnich 4 tygodniach, gdyż w tym czasie nie była aktywna seksualnie. Co więcej, ponieważ współżyła rzadko, mogła wskazać konkretny dzień, w którym mogło dojść do zapłodnienia. Te szczegółowe dane pozwoliły określić wiek ciąży na co najmniej 6 tygodni, licząc od daty ostatniej miesiączki.

Chociaż ta pacjentka zgłosiła się do szpitala nieświadoma tego, że jest w ciąży, kobiety często wykonują testy ciążowe w domu, zanim zgłoszą się z objawami do izby przyjęć. Niestety, mimo że dostępne w aptekach i drogeriach testy ciążowe reklamowane są jako wykrywające ciąże jeszcze przed terminem spodziewanej miesiączki, ich rzeczywista czułość oceniana w badaniach porównawczych okazuje się różna. ^{9, 10, 11} Uzyskanie informacji, kiedy wynik testu ciążowego okazał się dodatni po raz pierwszy, objaśnienie wyniku oraz ustalenie, czy i kiedy poprzedzało go wykonanie testu ciążowego, którego wynik był ujemny, może czasami pomóc w zawężeniu przedziału czasu poczęcia.

Rycina 1. Obraz ultrasonograficzny pacjentki z PUL.

Lekarz dyżurny izby przyjęć wykonał doraźne badanie ultrasonograficzne sondą przezpochwową. W badaniu nie uwidoczniono ciąży wewnątrzmacicznej, stwierdzono cienkie, linijne endometrium (ryc. 1).

Na tym etapie diagnostyki można stwierdzić, że u tej pacjentki mamy do czynienia z ciążą o nieznanym umiejscowieniu. Nie jest to rozpoznanie ostateczne, a jedynie opis sytuacji, który powinien pomóc w dalszym procesie diagnostycznym i doprowadzić do właściwego rozpoznania. Nie należy zakładać przy wstępnym rozpoznaniu PUL, że jest to pacjentka z podejrzaną zmianą w przydatkach uwidocznioną w badaniu USG i podejrzeniem ciąży pozamacicznej, gdyż termin ten nie obejmuje także przypadków uwidocznienia w badaniu USG struktury pęcherzykowej bez pęcherzyka żółtkowego w obrębie jamy macicy (podejrzenie IUP). PUL może oznaczać niemożliwą do uwidocznienia ciążę pozamaciczną, nieprawidłową ciążę wewnątrzmaciczną lub wczesną, prawidłową ciążę wewnątrzmaciczną. Rozróżnienie między wymienionymi stanami klinicznymi bywa czasami wyzwaniem diagnostycznym.

Ilościowe badanie hCG daje wynik 950 IU/l. Stężenie hemoglobiny u pacjentki wynosi 11,9 g/dl.

W przypadku diagnostyki pacjentek, takich jak opisywana w artykule, istotne jest pojęcie wartości odcięcia. Odnosi się to do stężenia podjednostki β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin, hCG), powyżej którego ciąża wewnątrzmaciczna powinna zostać uwidoczniona w badaniu ultrasonograficznym. Wartość odcięcia zależy zarówno od osoby wykonującej badanie USG, jak i od używanego sprzętu. Należy ją uznać za pojęcie względne. ¹² Nieprawidłowa pozycja lub wady rozwojowe macicy, obecność mięśniaków, otyłość pacjentki – wszystkie te czynniki mogą wpływać na jakość obrazowania. Większość stosowanych algorytmów zakłada, że jeśli mamy do czynienia z prawidłową ciążą wewnątrzmaciczną, to powinna być ona widoczna w badaniu ultrasonograficznym przy stężeniu hCG 2000 IU/l lub większym. ¹³ Dotyczy to ciąży pojedynczej. W ciążach wielopłodowych w każdym dowolnym momencie stężenie hCG będzie większe. Co więcej, w przypadku wczesnego obumarcia jednego z bliźniąt stężenie hCG może przez chwilę utrzymywać się na stałym poziomie i dopiero po pewnym czasie zacznie się ponownie zwiększać.

Dodatkowo w jednej z ostatnio opublikowanych prac opisujących doświadczenie jednego z ośrodków przedstawiono przypadek pacjentki, u której stężenie hCG wynosiło 2317 IU/l bez cech IUP w badaniu ultrasonograficznym, u której ostatecznie rozwinęła się prawidłowa ciąża wewnątrzmaciczna. Autorzy stworzyli model korelacji stężenia hCG i możliwości uwidocznienia pęcherzyka ciążowego i stwierdzili, że prawdopodobieństwo wykrycia pęcherzyka ciążowego wynosi 99% przy wartości hCG wynoszącej 3510 IU/l, co wskazywało, że wartość odcięcia w tym ośrodku może być wyższa niż przeciętnie i powinna być stosowana z rozwagą. ¹⁴ Dokładna ocena wieku ciążowego oparta na datach jest lepszym czynnikiem predykcyjnym obserwacji określonych cech rozwijającej się ciąży w badaniu USG niż pojedynczy pomiar stężenia hCG. W diagnostyce PUL u pacjentki w stanie stabilnym ze stężeniem hCG poniżej wartości odcięcia pomóc mogą kolejne pomiary stężenia hCG w surowicy.

Wstępne prace Kadar wskazywały, że oczekiwane zwiększenie stężenia hCG wynosi 66% w ciągu 48 h. ¹⁵ W kolejnych badaniach stwierdzono, że mniejsze tempo narastania stężenia hCG – 53% – nie wyklucza rozwoju prawidłowej ciąży. Wyniki pomiarów hCG powinny być zawsze interpretowane w kontekście sytuacji klinicznej. Badania rzadko są wykonywane dokładnie w odstępie 48 h i metody oznaczeń różnią się między poszczególnymi laboratoriami, dlatego należy odnotować, kiedy i gdzie wykonano dane badanie. Z tych powodów u pacjentki bez objawów klinicznych z granicznym wzrostem stężenia hCG dopiero trzecie oznaczenie może jednoznacznie ustalić trend zmian stężenia hormonu.

Jeżeli stężenie hCG utrzymuje się na niezmienionym poziomie, maleje lub się nie zwiększa w oczekiwanym tempie, wskazuje to na nieprawidłowo rozwijającą się ciążę, ale niekoniecznie na ciążą pozamaciczną. W tych przypadkach znaczenie diagnostyczne może mieć wyłyżeczkowanie jamy macicy i ocena materiału przez histopatologa – obecność kosmków potwierdza obumarłą ciążę wewnątrzmaciczną. Odwrotnie, brak kosmków w materiale u pacjentki, u której stężenie hCG maleje zbyt wolno (mniej niż 20% na dobę), może wskazywać na ciążę pozamaciczną. Prawidłowe narastanie stężenia hCG nie wyklucza ciąży pozamacicznej – w około 10-20% przypadków obserwuje się prawidłowe zwiększenie hCG, zwłaszcza przy małych wartościach bezwzględnych. ¹⁶ Omawiana pacjentka wymaga ścisłego nadzoru i w chwili osiągnięcia przez hCG wartości odcięcia powinno się u niej powtórzyć badanie ultrasonograficzne. W ustaleniu właściwego rozpoznania w możliwie krótkim czasie pomagają opublikowane algorytmy diagnostyczne. ¹³

W diagnostyce PUL wykorzystywane są także pomiary stężenia progesteronu. Początkowo wydawało się, że stężenie <5 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na nieprawidłową ciążę. Istnieją jednak opisy przypadków prawidłowych ciąż ze stężeniem progesteronu mniejszym niż wspomniane oraz ciąż pozamacicznych, którym towarzyszyło prawidłowe stężenie progesteronu. Poza tym pomiary stężenia progesteronu mają ograniczone zastosowanie kliniczne ze względu na nie zawsze natychmiastową dostępność testu.

Lekarz dyżurny izby przyjęć konsultuje się z dyżurnym ginekologiem położnikiem. Wynik przyłóżkowego badania ultrasonograficznego wskazuje na obecność umiarkowanej objętości wolnego płynu w miednicy. W badaniu przedmiotowym stwierdza się wyraźną bolesność po prawej stronie oraz tkliwość przy poruszaniu szyjką macicy. Nie stwierdza się objawu Blumberga.

Podczas badania ultrasonograficznego u pacjentki z objawami we wczesnej ciąży należy zwrócić szczególną uwagę nie tylko na endometrium i jamę macicy, ale także na przydatki. Czułość badania ultrasonograficznego w wykrywaniu ciąży pozamacicznej zależy od umiejętności osoby wykonującej badanie. Jego dodatnia wartość predykcyjna będzie zależała od wyjściowego prawdopodobieństwa ciąży pozamacicznej w badanej populacji.

Jeden z ośrodków opublikował ostatnio swoje doświadczenia dotyczące wykonywania przezpochwowego badania ultrasonograficznego przez lekarzy rezydentów w trakcie specjalizacji z ginekologii i położnictwa. Wśród pacjentek zgłaszających się z objawami, u których ostatecznie rozpoznano ciążę pozamaciczną, u 61% wynik badania USG był niediagnostyczny. ¹⁷ Na oddziale patologii wczesnej ciąży, gdzie badania ultrasonograficzne wykonywali doświadczeni specjaliści, na podstawie wstępnego badania USG wykryto 74% ciąż pozamacicznych, a badanie cechowała 99% swoistość. ¹⁸

Rycina 2. Obraz ultrasonograficzny pacjentki z PUL.

Na podstawie szerokości endometrium nie można różnicować ciąży pozamacicznej z prawidłową czy nieprawidłową ciążą wewnątrzmaciczną. ¹⁹ Obecność wolnego płynu w zagłębieniu odbytniczo-macicznym także nie jest objawem patognomonicznym dla ciąży pozamacicznej, chociaż może być spowodowana pęknięciem lub krwawieniem z jajowodu. Subiektywna ocena objętości płynu oraz jego echogeniczności może pomóc w rozstrzygnięciu kwestii krwawienia do jamy otrzewnej (ryc. 2).

Wyniki badania USG oraz stan kliniczny pacjentki wskazywały na pękniętą ciążę pozamaciczną. Kobieta została przeniesiona na salę operacyjną, gdzie wykonano laparoskopię. W jamie otrzewnej stwierdzono 150 ml krwi oraz poszerzony, przekrwiony jajowód krwawiący z okolicy strzępków. Drugi jajowód wyglądał prawidłowo. W trakcie laparoskopii wykonano jednostronną salpingektomię.

W przypadku podejrzenia lub ewidentnego pęknięcia jajowodu wskazane jest leczenie operacyjne drogą laparoskopii. U pacjentek niestabilnych hemodynamicznie zalecana jest laparotomia. Decyzja o wykonaniu salpingotomii lub salpingektomii zależy od stanu jajowodu. Jeżeli jajowód jest poważnie uszkodzony lub jest to kolejna ciąża jajowodowa, należy go usunąć. W przypadku jak opisywany, w którym nie doszło do pęknięcia jajowodu, można rozważyć wykonanie salpingotomii. Zgodnie z opinią ekspertów w przypadkach uszkodzenia drugiego jajowodu lub jego braku preferowanym postępowaniem jest salpingotomia pozwalająca zachować potencjał rozrodczy pacjentki. Wybór między salpingotomią a salpingektomią u pacjentki ze zdrowym drugim jajowodem jest kwestią sporną i dotyczy przyszłych wyników położniczych, w tym zarówno zachowania płodności, jak i ryzyka ponownej ciąży pozamacicznej.

W niedawnym prospektywnym badaniu populacyjnym oceniono skumulowany wskaźnik IUP u kobiet po przebytym leczeniu ciąży pozamacicznej. ²¹ Na podstawie analizy wielu zmiennych nie stwierdzono różnic w płodności u kobiet, u których wykonano salpingektomię, salpingotomię lub zastosowano leczenie farmakologiczne. Co więcej, odsetek ponownych ciąż pozamacicznych także nie różnił się między grupami. Wydaje się jednak, że u pacjentek 35-letnich i starszych z niepłodnością lub patologią jajowodu w wywiadzie najkorzystniejszym postępowaniem jest leczenie operacyjne zachowujące jajowód. We wcześniejszych badaniach także nie zdołano wykazać jednoznacznie wyższości którejś z metod postępowania nad innymi. ²² Główną wadą salpingotomii jest ryzyko pozostawienia ektopowo zlokalizowanych tkanek jaja płodowego. Ocenia się, że 10-15% pacjentek będzie wymagać dodatkowego leczenia farmakologicznego lub ponownej operacji. ²³

U pacjentki z niepękniętą ciążą jajowodową alternatywą dla leczenia operacyjnego jest postępowanie zachowawcze, obejmujące leczenie farmakologiczne lub wyczekiwanie. Przed zastosowaniem metotreksatu lekarz musi się upewnić, że nie podaje go pacjentce z prawidłową ciążą wewnątrzmaciczną, np. IUP ze stężeniem β hCG poniżej wartości odcięcia lub we wczesnej ciąży z granicznym przyrostem stężenia hCG. Leczenie metotrekasatem po raz pierwszy wprowadzono w latach 80. XX wieku na podstawie doświadczeń z leczeniem ciążowej choroby trofoblastycznej. Postępowanie to jest obecnie szeroko stosowane. W 2008 roku American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) opublikowało w biuletynie praktycznym wytyczne dotyczące zastosowania metotreksatu, które zaktualizowano w 2012 roku. ²⁴ Według tych wytycznych obecność pęcherzyka ciążowego o średnicy przekraczającej 3,5 cm lub widoczna w USG czynność serca zarodka są względnymi przeciwwskazaniami do zastosowania metotreksatu. W badaniach wykazano także, że duże stężenie hCG przed leczeniem jest czynnikiem predykcyjnym jego niepowodzenia. ²⁵ ACOG zaleca rozważenie wielodawkowego protokołu leczenia u pacjentek ze stężeniem hCG przekraczającym 5000 IU/l. ²⁴

Kluczowe zagadnienia

• Alternatywą dla leczenia operacyjnego u pacjentki z niepęknięta ciążą jajowodową jest leczenie farmakologicznie lub postępowanie wyczekujące.
• W przypadku podejrzewanego lub ewidentnego pęknięcia jajowodu konieczna jest interwencja chirurgiczna, najlepiej drogą laparoskopową.
• Na oddziale patologii wczesnej ciąży, gdzie badania ultrasonograficzne wykonywali doświadczeni specjaliści, na podstawie wstępnego badania USG możliwe było wykrycie 74% ciąż pozamacicznych, a badanie cechowała 99% swoistość.
• Przy wyborze opcji terapeutycznych decyzja o potrzebie częstego wykonywania badań kontrolnych powinna być podejmowana ostrożnie w zależności od towarzyszących u danej pacjentki okoliczności.

Czasami u pacjentek bez objawów wskazane jest postępowanie wyczekujące. Zgodnie z wytycznymi ACOG postępowanie takie można rozważyć u kobiet z wyjściowo małym stężeniem hCG, które w czasie obserwacji dodatkowo maleje. ²⁴ W przeprowadzonym niedawno badaniu randomizowanym porównano postępowanie wyczekujące z zastosowaniem pojedynczej dawki metotreksatu u pacjentek z ciążą ektopową (zdefiniowaną jako pozytywny wynik badania ultrasonograficznego ze stężeniem hCG poniżej 1500 IU/l utrzymującym się na stałym poziomie lub PUL ze stałym stężeniem hCG mniejszym niż 2000 IU/l ²⁶ ). Sześćdziesiąt procent pacjentek w grupie, w której zastosowano postępowanie wyczekujące, oraz 76% z grupy leczonej metotreksatem nie wymagało dodatkowego leczenia. Dwa procent pacjentek z grupy leczonej metotreksatem oraz 13% z grupy, w której zastosowano postępowanie wyczekujące, wymagało operacji. W innym, mniej rygorystycznie zaprojektowanym badaniu także oceniano grupę pacjentek w ciąży pozamacicznej. ²⁷ W tym badaniu 49% pacjentek, u których zastosowano postępowanie wyczekujące, nie wymagało innego leczenia. Obecnie trwa randomizacja kobiet do grupy leczonej metotreksatem lub placebo w kolejnym zaplanowanym badaniu poświęconym leczeniu ciąży pozamacicznej. ²⁸

Ze względu na potencjalną możliwość przetrwania tkanki trofoblastu i jej wzrostu oraz ryzyko pęknięcia jajowodu pacjentki, u których wykonano salpingotomię, włączono metotreksat lub zastosowano postępowanie wyczekujące, wymagają ścisłej obserwacji po leczeniu. Po podaniu metotreksatu oczekuje się, że stężenie hCG będzie malało o 15% między 4 a 7 dniem od zastosowania leku. U pacjentek leczonych metotreksatem i u poddanych salpingotomii należy co tydzień oceniać stężenie hCG aż do uzyskania wyników ujemnych. Obserwacja pacjentek, u których zastosowano postępowanie wyczekujące, wymaga początkowo częstszych badań – co 2-4 dni przez pierwszy tydzień, a następnie raz w tygodniu.

Przy wyborze opcji terapeutycznych decyzja o potrzebie częstego wykonywania badań kontrolnych powinna być podejmowana ostrożnie w zależności od towarzyszących u danej pacjentki okoliczności. W dwóch badaniach dostępnych w piśmiennictwie oceniono współpracę pacjentek i ich stosowanie się do zaleceń lekarskich w populacjach miejskich. W jednym badaniu stwierdzono, że zaledwie 10% pacjentek w pełni zastosowało się do zaleceń, a 15% nie mogło być dalej obserwowanych mimo usilnych starań skontaktowania się z nimi. ²⁹ W drugim badaniu obserwacja nie była możliwa u 11% pacjentek. Zaledwie 45% pacjentek dotrwało w obserwacji do momentu stwierdzenia ujemnego wyniku hCG. ³⁰ U pacjentek, u których istnieje duże prawdopodobieństwo złej współpracy i niestosowania się do zaleceń lub kobiet z ograniczonym dostępem do opieki zdrowotnej, lepszą opcją będzie usunięcie jajowodu.

Ostateczny wynik badania histopatologicznego potwierdził ciążę pozamaciczną w bańce jajowodu. Pacjentka została wypisana do domu tego samego dnia, a w okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań.

Statystycznie prawdopodobieństwo, że PUL okaże się ciążą wewnątrzmaciczną, jest większe niż to, że będzie to ciąża pozamaciczna. Ciąża pozamaciczna jest jednak stanem mogącym zagrażać życiu. W procesie diagnostycznym ważną rolę odgrywają szczegółowo zebrany wywiad, rozważne stosowanie badania ultrasonograficznego i pomiary stężenia hCG. Po ustaleniu rozpoznania ciąży pozamacicznej należy rozważyć możliwe opcje postępowania, biorąc pod uwagę dalsze plany rozrodcze pacjentki i jej możliwości ścisłego stosowania się do zaleceń lekarskich w trakcie obserwacji po leczeniu.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 3, March 2013, p. 22. Extrauterine pregnancy. Detection and management.