Naprawa zastawki mitralnej w wypadaniu płatka

55-mężczyzna z holosystolicznym szmerem o narastającej głośności był w ostatnich trzech latach systematycznie konsultowany przez lekarza rodzinnego, a obecnie został skierowany do kardiologa. Pacjent nie zgłasza duszności, bólu w klatce piersiowej ani kołatania serca. W elektrokardiogramie stwierdza się prawidłowy rytm zatokowy. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne ujawnia ciężką niedomykalność zastawki mitralnej z falą zwrotną skierowaną ku przodowi oraz izolowanym wypadaniem środkowego segmentu tylnego płatka. W żyłach płucnych stwierdza się odwrócenie przepływu. Obliczona objętość fali zwrotnej wynosi 75 ml, frakcja niedomykalności 63%, a efektywne pole ujścia niedomykalności 53 mm², co odpowiada ciężkiej niedomykalności mitralnej. W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym stwierdzono również niewielkie upośledzenie czynności skurczowej lewej komory (frakcja wyrzutowa 58%), nieco zwiększone wymiary lewej komory (wymiar końcowoskurczowy 42 mm) oraz prawidłowe ciśnienie skurczowe w prawej komorze. Pacjent został skierowany do kardiochirurga w celu rozważenia naprawy zastawki mitralnej.

Problem kliniczny

Wypadanie płatka zastawki mitralnej definiuje się jako przemieszczenie części jednego lub obu płatków zastawki do lewego przedsionka w czasie skurczu. W krajach rozwiniętych jest to najczęstsza przyczyna przewlekłej niedomykalności mitralnej. W badaniu kohorty potomstwa osób uczestniczących w badaniu z Framingham (Framingham Offspring Study) częstość wypadania płatka zastawki mitralnej wynosiła 2,5%. Problem ten może dotyczyć ponad 150 milionów osób na całym świecie. Choroba ta może być zarówno uwarunkowana genetycznie, jak i nabyta: zidentyfikowano kilka loci chromosomalnych wypadania płatka zastawki mitralnej dziedziczonego w sposób autosomalny dominujący. Mimo że wypadanie płatka zastawki mitralnej jest częstsze u kobiet, na operację kieruje się więcej mężczyzn. Nie jest jasne, czy wynika to z różnic między płciami pod względem charakterystyki morfologicznej lub naturalnego przebiegu choroby, czy też odzwierciedla pewną stronniczość wynikającą z kierowania mężczyzn na leczenie kardiochirurgiczne. Przebieg choroby może być różny i w znacznym stopniu zależy od ciężkości niedomykalności mitralnej. Mimo że większość pacjentów nie ma objawów i oczekiwana długość życia może być u nich prawie prawidłowa, w przybliżeniu u 5-10% osób następuje progresja do ciężkiej niedomykalności mitralnej. Bez odpowiedniego leczenia ciężka niedomykalność mitralna spowodowana wypadaniem płatka zastawki mitralnej wywołuje objawy ograniczające sprawne funkcjonowanie chorych, dysfunkcję lewej komory, niewydolność serca, nadciśnienie płucne oraz migotanie przedsionków. Może dojść do samoistnego pęknięcia struny ścięgnistej, a innymi poważnymi powikłaniami są zapalenie wsierdzia i udar mózgu. Śmiertelność wśród osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej powikłanym ciężką niedomykalnością mitralną wynosi w przybliżeniu 6-7% rocznie.