Łuszczyca wieku dziecięcego

Łuszczyca jest jedną z najczęstszych dermatoz, występuje na całym świecie, jednak z różną częstością, zależną od grupy etnicznej i położenia geograficznego. Szacuje się, że dotyczy 1,5-3% całej populacji. Około 40% dorosłych chorujących na łuszczycę podaje początek choroby w dzieciństwie. Na podstawie aktualnego piśmiennictwa Dogra i Kaur przedstawili w swoim artykule najnowsze dane na temat epidemiologii, obrazu klinicznego i leczenia łuszczycy u dzieci. Dotychczas przeprowadzono niewiele badań dotyczących epidemiologii łuszczycy wieku dziecięcego. Według autorów z Indii i Danii średni wiek wystąpienia łuszczycy u dzieci wynosi 6-10 lat, a w badaniach przeprowadzonych w Australii oraz na Bliskim Wschodzie 4 lata. Badania duńskie i bliskowschodnie dowodzą również częstszego występowania łuszczycy u dziewczynek, natomiast w innych pracach nie potwierdzono tej zależności.

Łuszczyca jest schorzeniem o wieloczynnikowej etiologii, a o jej wystąpieniu decyduje interakcja czynników genetycznych oraz licznych czynników środowiskowych. O genetycznym uwarunkowaniu łuszczycy świadczy rodzinne występowanie choroby oraz związek tej dermatozy z co najmniej dziewięcioma loci w obrębie różnych chromosomów (PSORS1-PSORS9). Rodzinne występowanie, na co autorzy artykułu zwracają uwagę, obserwuje się częściej w łuszczycy dziecięcej. Ryzyko zachorowania u dziecka w przypadku, gdy obydwoje rodziców choruje na łuszczycę wynosi od 50-70%, gdy jedno z nich – 16%, natomiast 8% – gdy rodzice są zdrowi, ale choruje rodzeństwo. Łuszczyca dziecięca, zgodnie z klasyfikacją Henselera i Christophersa zalicza się do typu I, związanego z dziedziczeniem autosomalnym dominującym, charakteryzuje się wczesnym początkiem, cięższym przebiegiem, częstymi nawrotami oraz wykazuje korelację z allelem HLA-Cw6.

W komentowanym artykule autorzy słusznie podkreślają, że łuszczyca u dzieci różni się od łuszczycy dorosłych nieco odmiennym obrazem klinicznym i metodami leczenia. U małych dzieci, choroba często sprawia duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Wczesne pojawienie się łuszczycy rokuje niekorzystnie, ponieważ w przyszłości przebieg jest zazwyczaj ciężki. Wysiew łuszczycy u dzieci bardzo często poprzedzony jest zapaleniem górnych dróg oddechowych, zwłaszcza wywołanym przez paciorkowce beta-hemolizujące. Duże znaczenie w wyzwalaniu i nasilaniu przebiegu tej choroby u dzieci ma również stres, który może być przyczyną zaburzeń emocjonalnych i psychospołecznych, a także uraz mechaniczny skóry.

Wygląd zmian łuszczycowych i ich lokalizacja zależą od wieku dziecka. W okresie niemowlęcym i u dzieci małych zmiany mogą lokalizować się w miejscu przylegania pieluszki (napkin psoriasis), imitując pieluszkowe zapalenie skóry. Występują w postaci rumieniowo-złuszczających, żywoczerwonych ognisk, wyraźnie odgraniczonych od otoczenia. Może im towarzyszyć sączenie i wtórna infekcja drożdżakowa. U dzieci, częściej niż u dorosłych stwierdza się łuszczycę drobnogrudkową, która najczęściej pojawia się po zakażeniu paciorkowcowym. Natomiast podobnie jak u dorosłych najczęstszą odmianą, występującą u ok. 80% dzieci jest łuszczyca plackowata, lokalizująca się w miejscach typowych. Częściej jednak niż u dorosłych, u dzieci zmiany lokalizują się na skórze twarzy, małżowin usznych, pośladków, okolicy pępka, pach, pachwin i narządów płciowych. Wykwity łuszczycowe u dzieci są mniejsze, łuski bardziej miękkie i cieńsze. Częściej zmianom skórnym towarzyszy świąd. U 1/3 chorych występują zmiany w obrębie płytek paznokciowych, które mogą obejmować macierz paznokcia, a także łożysko i wały paznokciowe.

Dogra i Kaur dużo miejsca poświęcili leczeniu łuszczycy u dzieci. Omawiając aspekty terapeutyczne zwracają uwagę, że przebieg łuszczycy u dzieci najczęściej jest łagodny i często wystarcza leczenie miejscowe. Wyzwaniem jest ciężka łuszczyca, rozwijająca się gwałtownie i postępująca. Jest wiele schematów leczenia chorych na łuszczycę w zależności od postaci choroby, jej nasilenia oraz potrzeb i oczekiwań rodziców lub opiekunów dziecka. Podstawą terapii łuszczycy u dzieci jest leczenie zewnętrzne, często w połączeniu z fototerapią, a dopiero w ciężkich odmianach choroby wskazane jest leczenie ogólne.

W terapii łuszczycy u dzieci niezbędne są emolienty, preparaty nawilżające i keratolityczne. Należy jednak unikać stosowania preparatów kwasu salicylowego u niemowląt i małych dzieci, ze względu na ryzyko przezskórnego wchłaniania i działanie nefro-, oto- i neurotoksyczne. Powszechnie stosowanym lekiem z wyboru w leczeniu łuszczycy jest cygnolina, stosowana w mniejszych stężeniach niż u dorosłych, która wpływa na redukcję stanu zapalnego i proliferację naskórka. Dziegcie są bezpieczne i skuteczne u dzieci, jednak obecnie rzadko stosowane, ze względu na ich niedostępność w Polsce. Kortykosteroidy stosowane miejscowo w terapii łuszczycy wykazują silne działanie przeciwzapalne i przeciwmitotyczne. Z uwagi na szybkie i dobre rezultaty, są one zbyt często zalecane dzieciom, czego skutkiem są krótsze remisje niż po cygnolinie oraz liczne działania niepożądane – między innymi nawrót zmian jako efekt z odstawienia, teleangiektazje, trądzik, atrofia skóry. W leczeniu zewnętrznym stosowane są również analogi witaminy D₃, które działają antyproliferacyjnie, immunomodulująco i przeciwzapalnie. Są one skuteczną alternatywą preparatów glikokortykosteroidowych. W przypadku zmian łuszczycowych w okolicach wyprzeniowych i skóry twarzy, pomocne mogą być inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus). FDA nie zaleca jednak ich stosowania u dzieci poniżej 2 r.ż.

Ważne miejsce w leczeniu łuszczycy u dzieci i młodzieży zajmuje także fototerapia, która jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia. Podstawową metodą u dzieci jest fototerapia wąskozakresowa UVB (NB-UVB, 311 nm). Stosuje się też fototerapię szerokozakresową (BB-UVB, 280-320 nm). Natomiast fotochemioterapia PUVA, powinna być stosowana dopiero powyżej 12 r.ż., ze względu na możliwość toksycznych działań związanych z przyjmowaniem psoralenów. Terapia UVB może być łączona z acytretyną lub preparatami miejscowymi m.in. cygnoliną czy dziegciami.

Autorzy artykułu zwracają uwagę na stosowanie lasera ekscymerowego (308 nm) emitującego światło o długości fali zbliżonej do światła używanego w NB-UVB. Dużą zaletą i różnicą w porównaniu z NB-UVB jest naświetlanie tylko skóry zmienionej łuszczycowo, z oszczędzeniem skóry zdrowej. W Polsce jest to opcja eksperymentalna i mało dostępna.

Leczenie ogólne zarezerwowane jest dla ciężkich postaci łuszczycy, erytrodemii łuszczycowej, łuszczycy krostkowej, łuszczycowego zapalenia stawów, w przypadku oporności na leczenie miejscowe lub gdy przebieg łuszczycy istotnie obciąża stan psychospołeczny chorego. Lekiem z wyboru, zwłaszcza w terapii łuszczycy krostkowej, jest acytretyna stosowana doustnie. Ze względu na jej działanie teratogenne, u dziewcząt w wieku rozrodczym należy pamiętać o odpowiedniej antykoncepcji. W wielu badaniach stwierdzono, że dzieci lepiej tolerują leczenie doustne retinoidami i występuje u nich mniej działań niepożądanych niż u dorosłych. Podczas leczenia acytretyną u dzieci należy kontrolować parametry wzrostu i rozwoju kości. Metotreksat (MTX), antagonista kwasu foliowego, jest również stosowany w terapii łuszczycy, szczególnie w łuszczycowym zapaleniu stawów. Podczas leczenia należy kontrolować czynność nerek, wątroby i morfologię krwi ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych (hepatotoksyczność, neurotoksyczność, aplazja szpiku z leukopenią i trombocytopenią). Dlatego ze względów bezpieczeństwa terapia MTX u dzieci powinna być prowadzona przez doświadczonych dermatologów. W terapii ciężkich postaci łuszczycy u dzieci znalazła zastosowanie również cyklosporyna A (CsA), która jest silnym selektywnym lekiem immunosupresyjnym. CsA przy długotrwałym stosowaniu może powodować uszkodzenie nerek i wątroby. Wielkość dawki u dzieci powinna być oparta na obserwacji skuteczności terapii, stężeniu kreatyniny w surowicy oraz pomiarach ciśnienia tętniczego. W przypadku łuszczycy spowodowanej czynnikami zakaźnymi, podkreśla się poprawę zmian skórnych u dzieci po zastosowaniu ogólnej antybiotykoterapii.

Wielkim przełomem w terapii łuszczycy było wprowadzenie leków biologicznych do leczenia ciężkich postaci choroby nieadekwatnie odpowiadających na dotychczasowe leczenie lub wykazujących brak tolerancji na inne terapie układowe lub fototerapie. W Polsce do leczenia łuszczycy u dzieci od 6 r.ż. zarejestrowany jest jedynie etanercept. Chociaż leki biologiczne wydają się być obiecujące w ciężkich postaciach łuszczycy u dzieci, ich działanie musi przewyższać ryzyko rozwoju zakażeń, chorób autoimmunologicznych, chłoniaków oraz chorób demielinizacyjnych.

Wczesne pojawienie się łuszczycy rokuje niekorzystnie, ponieważ w przyszłości przebieg jest zwykle ciężki. Dlatego też bardzo ważne jest dokładne poinformowanie rodziców lub opiekunów o przewlekłym i nawrotowym charakterze choroby. U dzieci czynniki wywołujące łuszczycę są bardzo istotne, dlatego aby zapobiegać nawrotom tej dermatozy, należy eliminować czynniki wyzwalające, usuwać ogniska zakażeń wewnątrzustrojowych, zapobiegać próchnicy zębów i stanom zapalnym.