Układ krążenia w marskości wątroby – aspekty patofizjologiczne

odpowiedzi na działanie neurohormonów o właściwościach wazodylatacyjnych łożysko naczyniowe ulega poszerzeniu. Zwiększenie jego pojemności prowadzi do rozwoju systemowego krążenia hiperkinetycznego, cechującego się zmniejszeniem efektywnej objętości krążącej krwi, przyspieszeniem czynności serca, wzrostem objętości minutowej lewej komory i na ogół zmniejszeniem ciśnienia tętniczego krwi ^{1, 2, 3} .

Nasilone obciążenie serca pracą oraz wpływ czynników neurohormonalnych i zwiększonej aktywności układu współczulnego towarzyszące marskości wątroby stanowią podłoże do rozwoju kardiomiopatii określanej mianem wrotnej lub marskiej (cirrhotic cardiomyopathy) ^{3, 4} . Istotne obciążenie dla układu krążenia stanowi także wodobrzusze ⁵ .

Kardiomiopatia marska

W 1953 roku opisano zwiększenie grubości ścian serca u chorych z marskością wątroby, u których nie było podstaw do rozpoznania choroby serca z innych przyczyn ⁶ . Szczególnie w ostatnich 20 latach u chorych z marskością wątroby obserwowano wiele zaburzeń czynnościowych i zmian strukturalnych serca, które nazywano kardiomiopatią marską lub wrotną ⁷ . Kardiomiopatia marska to niewydolność serca u chorych z marskością wątroby, charakteryzująca się zaburzeniem czynności rozkurczowej i upośledzeniem czynności skurczowej w odpowiedzi na wysiłek oraz nieprawidłowościami elektrofizjologicznymi ³ . Na podstawie kolejnych doniesień i nowych wytycznych towarzystw kardiologicznych postulowano rozszerzenie kryteriów rozpoznawania kardiomiopatii marskiej ^{8, 9, 10} . Kryteria te przedstawiono w tabeli 1 ³ .

Tabela 1. Kryteria rozpoznania kardiomiopatii marskiej [3]
E_D/A_D – iloraz prędkości maksymalnej wczesnego napływu przez zastawkę dwudzielną i prędkości maksymalnej przez zastawkę dwudzielną w czasie skurczu lewego przedsionka, DT – czas deceleracji prędkości maksymalnej wczesnego napływu przez zastawkę dwudzielną, IVRT – czas rozkurczu izowolumetrycznego lewej komory serca, BNP – mózgowy peptyd natriuretyczny, proBNP – mózgowy propeptyd natriuretyczny.

Należy dodać, że wszystkie zaproponowane kryteria rozpoznawania kardiomiopatii marskiej zostały opracowane na podstawie wyników małych i niejednorodnych badań obserwacyjnych. W badaniach tych poszczególne cechy występowały pojedynczo i często miały różne nasilenie. Wydaje się ponadto, że podział na kryteria główne i dodatkowe wynika raczej z częstości występowania danej cechy niż jej siły i dokładności diagnostycznej. Mimo to klasyfikacja ta jest istotna dla wyodrębnienia cech kardiomiopatii marskiej i zrozumienia zaburzeń pracy serca w niejednorodnym klinicznie ZDK związanym z marskością wątroby.

Kardiomiopatię marską należy różnicować z kardiomiopatią alkoholową, która charakteryzuje się przede wszystkim małą frakcją wyrzutową lewej komory serca ^{1, 4} . Na poziomie komórkowym alkohol po dłuższym czasie zmniejsza komórkowe zużycie tlenu oraz aktywność mitochondrialnych enzymów oksydacyjnych i adenozynotrójfosforanu (ATP). Dochodzi do zmniejszenia wychwytu i wiązania zjonizowanego wapnia (Ca2+) oraz zmniejszenia aktywności ATP-azy związanej z układem aktyna-miozyna ⁷ . Powyższe procesy prowadzą do postępującego upośledzenia syntezy białek kurczliwych i rozwoju zaawansowanych zmian degeneracyjnych w mięśniu sercowym. W kardiomiopatii alkoholowej, przeciwnie niż w kardiomiopatii marskiej, zmianom w mięśniu sercowym towarzyszy duży opór naczyniowy ^{1, 4, 7} . Oprócz opisanych różnic między kardiomiopatią marską a alkoholową występują podobne zmiany w układzie krążenia bez względu na etiologię, alkoholową czy niealkoholową ^{7, 11} .

W patogenezie kardiomiopatii marskiej postuluje się udział wielu mechanizmów, które mogą być podobne do odpowiedzialnych za rozwój kardiomiopatii powstałej na innym podłożu lub nawet tożsame z nimi. Molekularne mechanizmy prowadzące do kardiomiopatii marskiej nie zostały jednak dotąd dokładnie poznane. Teoretyczne podstawy mogące tłumaczyć jej rozwój pochodzą z badań doświadczalnych na zwierzętach i z badań sekcyjnych. Działanie niektórych czynników odgrywających rolę w powstawaniu kardiomiopatii marskiej wyprzedza pojawienie się klinicznych objawów niewydolności serca ^{12, 13, 14} . Elementy patofizjologiczne choroby prowadzące do niewydolności serca, najpierw rozkurczowej i w miarę postępu marskości wątroby również skurczowej ^{1, 3, 15} , przedstawiono na rycinie.

Rycina. Narastanie niewydolności serca w miarę postępu choroby wątroby i udziału czynników patofizjologicznych prowadzących do kardiomiopatii marskiej.

Rozwój kardiomiopatii marskiej jest związany z wieloma czynnikami, do których zalicza się m.in. nadaktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), zwiększenie stężenia cytokin prozapalnych, nadprodukcję tlenku azotu (NO), udział ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (wodobrzusze), wewnątrzpochodne toksyny (np. bilirubina, która działa inotropowo ujemnie) i wtórną hipoksję ^{15, 16, 17, 18} . Wydaje się, że działanie składowych patofizjologicznych choroby nasila się wraz z postępującym procesem zapalnym w wątrobie oraz nasileniem marskości wątroby. Pojawienie się składowych ZDK i wodobrzusza wzmacnia wcześniej aktywowane mechanizmy patofizjologiczne i komplikuje obraz kliniczny kardiomiopatii marskiej.

W kardiomiopatii marskiej wykazano istotne zwiększenie stężenia cytokin prozapalnych ¹² . Pierwotnie powstają one poza sercem, jednak ze względu na ich duże stężenia nie można wykluczyć ich bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy. Proces zapalny aktywuje również makrofagi, które wtórnie mogą wpływać na kardiomiocyty, upośledzając ich funkcje ¹⁹ . Występujący w marskości wątroby wzrost stężenia cytokin prozapalnych może wpływać na funkcję serca dwuetapowo. W pierwszym etapie cytokiny, działając inotropowo ujemnie, upośledzają czynność lewej komory, co ostatecznie prowadzi do przebudowy serca. W odpowiedzi późnej pod wpływem działania cytokin dochodzi do włóknienia, zmian syntezy białek i nasilenia działania inotropowo ujemnego na mięsień serca, związanego dodatkowo z nadprodukcją NO przez zwiększoną aktywność indukowalnej syntazy NO ^{7, 12, 20, 21} . Prawdopodobnie w patomechanizmach marskości wątroby i kardiomiopatii marskiej bierze udział zwiększone stężenie NO ^{7, 20, 22} . Wewnątrzkomórkowy mechanizm działania NO jest wielokierunkowy i związany głównie ze zmniejszeniem stężenia jonów wapnia ^{20, 22} . Okazało się, że stężenie NO u chorych z kardiomiopatią marską rośnie w miarę narastania wodobrzusza oraz nasilania cech niewydolności skurczowej i rozkurczowej serca ^{7, 23} . Skutki wywierane przez NO są odwracalne, natomiast nieodwracalne okazały się zmiany generowane przez wolne rodniki tlenowe, które aktywowały geny zależne od potencjału oksydoredukcyjnego i zmiany fenotypowe ^{12, 14, 20, 22} .

Zmiany fenotypowe zachodzące w niewydolnych kardiomiocytach wpływają również na zaburzenia potencjału komórkowego. W marskości wątroby wykazano zmniejszenie ekspresji kanałów jonowych potasowych, co wtórnie sprzyjało zaburzeniom kinetyki i siły skurczu serca oraz zaburzeniom rytmu serca ⁷ . W obrębie receptorów β1- i β2-adrenergicznych dochodziło do ich hamowania, internalizacji komórkowej, zmniejszonej ekspresji i dysfunkcji przekaźnictwa poreceptorowego ^{7, 14, 20} . Dysfunkcja receptorów beta-adrenergicznych wywoływała brak adekwatnej odpowiedzi chronotropowej i inotropowej na katecholaminy, mimo podwyższonego stężenia noradrenaliny u chorych z marskością wątroby. Osłabienie odpowiedzi na bodźce adrenergiczne oraz wydłużenie czasu rozkurczu izowolumetrycznego u tych chorych powodowało przesunięcie elektromechaniczne między czasem wyrzutu lewej komory a jej pobudzeniem, co prowadziło do rozkojarzenia pracy tej komory ⁷ . U chorych z marskością wątroby potwierdzono wydłużenie odstępu QT i zwiększenie skorygowanego odstępu QT (QTc) niezależnie od przyczyny choroby. Częstość występowania wydłużonego QTc zwiększała się z narastaniem klasy w skali Childa-Pugha-Turcotte’a (CPT) określającej stopień niewydolności wątroby ¹⁶ . W związku z tymi obserwacjami sugerowano, że wydłużenie QTc może sprzyjać pojawianiu się groźnych zaburzeń rytmu serca i zwiększać u chorych z marskością wątroby ryzyko nagłych zgonów sercowych ^{3, 7} .

Nie mniejsze znaczenie w rozwoju niewydolności serca u tych chorych miały zmiany zachodzące w fibroblastach i przestrzeni międzykomórkowej serca. Narastające i zmienione jakościowo włóknienie międzykomórkowe zmieniało przestrzenne uporządkowanie komórek, powodując m.in. zmianę geometrii jam serca, upośledzenie efektywnego skurczu i przekaźnictwa międzykomórkowego ^{14, 24, 25} .

Zmiany hemodynamiki w marskości wątroby

Do zasadniczych zmian w hemodynamice obwodowej towarzyszących marskości wątroby należy nadciśnienie wrotne, które jest najczęściej następstwem przewlekłych, rzadziej ostrych chorób miąższu wątroby ¹² . Kluczową rolę w powstaniu i rozwoju marskości wątroby przypisuje się dynamicznym zmianom kurczliwości komórek gwiaździstych, które aktywując swój aktynowy cytoszkielet, zmniejszają średnicę przestrzeni Dissego i powodują wzrost oporu naczyń wewnątrzwątrobowych ^{12, 14} . Aktywowane komórki gwiaździste wydzielają również wiele cytokin i neurohormonów o wielokierunkowym autokrynnym, parakrynnym i endokrynnym działaniu ^{12, 14} .

W mechanizmach odpowiedzialnych za zmiany hemodynamiki w marskości wątroby biorą udział liczne neurohormony i inne czynniki (tab. 2),

Tabela 2. Zestawienie neurohormonów i innych czynników działających na układ krążenia chorych z marskością wątroby [3,14,26] 

które powodują zaburzenia równowagi skurczowo-rozkurczowej komórek mięśniowych naczyń obwodowych i serca ^{3, 26} .

Mechanizmy zaburzające ogólnoustrojową równowagę hemodynamiczną u chorych z marskością zostają uruchomione, zanim dojdzie do jej dekompensacji. Duże stężenia NO, peptydów natriuretycznych oraz zwiększona aktywność układu RAA i układu współczulnego wyprzedzają pojawienie się wodobrzusza ^{27, 28} i mogą przyczyniać się do zmiany ciśnienia tętniczego krwi i niekorzystnie wpływać na czynności serca ³ . Z klinicznego punktu widzenia trudno na tym etapie ustalić szczegółową sekwencję zjawisk, ze względu na ich złożoność i udział wielu czynników. Wskutek działania aktywowanych komórek gwiaździstych, pobudzenia układu RAA i współczulnego, a następnie przebudowy anatomicznej wątroby dochodzi do narastania oporu naczyniowego w tętniczym łożysku wątrobowym ¹⁴ . W mechanizmie pierwotnie kompensacyjnym dochodzi do nadmiernej produkcji NO, co prowadzi do wazodylatacji trzewnego łożyska naczyniowego. Dalsze narastanie rozkurczu naczyń trzewnych i nadciśnienia wrotnego jest natomiast związane z rozwojem niewyrównanej marskości wątroby ¹⁶ , w której obserwowano stopniową progresję zaburzeń hemodynamicznych spowodowaną pobudzeniem kolejnych mechanizmów adaptacyjnych i postępującym rozszerzaniem naczyń trzewnych, które narastało wraz z nasilaniem się niewydolności wątroby określanej w skali CPT ^{3, 28} . Obserwowane zmiany hemodynamiczne, charakterystyczne dla krążenia hiperkinetycznego, w postaci obniżenia efektywnej objętości krążącej krwi i ciśnienia tętniczego, przy wzroście częstości akcji serca i jego objętości minutowej oraz redukcji systemowego oporu naczyniowego narastały wraz z nasileniem niewydolności wątroby ²⁹ .

Czynnikami, które przyczyniają się do powstania i rozwoju krążenia hiperkinetycznego, są: obwodowe i centralne rozszerzenie naczyń krwionośnych, dysfunkcja układu autonomicznego, zaburzenie odruchu z baroreceptorów, zmiany w obciążeniu wstępnym i niedostateczne utlenowanie krwi ^{2, 3} . Rozwój krążenia hiperkinetycznego na poziomie komórkowym wiąże się z wewnątrzkomórkowym hamowaniem działania układu współczulnego przez duże ogólnoustrojowe stężenia NO ^{22, 30} . Jest to mechanizm kompensacyjny w odpowiedzi na pierwotne zjawiska kardiodepresyjne i wazokonstrykcyjne ³¹ . Po zabiegach paracentezy, zabiegach przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-żylnego (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) i transplantacji wątroby dochodzi do częściowej normalizacji zaburzeń hemodynamicznych i zmniejszenia stężenia NO ^{32, 33, 34, 35} .

W pobudzeniu aktywności układu adrenergicznego u chorych z niewydolnością wątroby bierze udział wiele czynników, do których poza zapalnym mechanizmem spustowym należą: aktywacja receptorów CB1 układu kannabinoidowego, dysfunkcja odruchu z baroreceptorów i pobudzenie nerkowego układu RAA ^{7, 22, 29, 36} .

Innym ważnym mechanizmem kompensacyjnym dla zwiększonego ciśnienia w lewej komorze serca jest wzrost stężenia peptydów natriuretycznych, spośród których najbardziej przydatny okazał się N-końcowy fragment mózgowego propeptydu natriuretycznego (NT-proBNP) ³⁷ . Poza potencjalnie leczniczym działaniem jego stężenie w krążącej krwi jest wykorzystywane dla określenia stopnia niewydolności serca i przewidywania przebiegu kardiomiopatii marskiej ^{38, 39, 40} . Woo i wsp. ⁸ wykazali, że zwiększenie stężenia NT-proBNP w osoczu narastało w marskości wątroby wraz z postępem choroby wątroby i korelowało ze skalami CPT i MELD (model of end-stage liver disease). W niealkoholowej marskości oznaczanie mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP) okazało się przydatne w prognozowaniu progresji choroby ⁴¹ , a jego stężenie w osoczu powyżej 600 ng/l jest wskaźnikiem niekorzystnego jej przebiegu ⁴² . Wykazano również, że NT-proBNP może być istotnym wskaźnikiem różnicującym wodobrzusze związane z marskością od powstałego w następstwie niewydolności serca. Okazało się bowiem, że stężenie tego peptydu w surowicy krwi i także w płynie pobranym z jamy brzusznej chorych z wodobrzuszem pochodzenia sercowego było 60 razy większe niż w przypadkach wodobrzusza związanego z marskością wątroby ³³ .

W niewyrównanej marskości zaburzenia hemodynamiki obwodowej wydają się przeważać nad zmianami w układzie naczyniowym zależnymi od kardiomiopatii marskiej. Zaburzenia dystrybucji krwi w narządach chorych z marskością wywołują niewydolność wielonarządową, nazywaną ZDK. Cechują go liczne zmiany w układzie krążenia przedstawione w tabeli 3.

Tabela 3. Zmiany hemodynamiczne w układzie krążenia chorych z marskością wątroby [3,16]

W skład tego zespołu wchodzą: gastropatia i kolopatia wrotna, encefalopatia wrotna, zespół wątrobowopłucny, kardiomiopatia wrotna oraz zespół wątrobowonerkowy 1 i 2 typu ^{27, 38} . Dotąd nie ustalono kolejności pojawiania się składowych ZDK ani ich wzajemnych zależności ^{2, 3, 4, 9, 17} .

Marskość wątroby prowadzi do zmian w hemodynamice, które zaznaczają się również w modyfikowaniu ciśnienia tętniczego krwi ¹⁰ . W niewyrównanej marskości, szczególnie długo trwającej, dochodzi do przewagi rozkurczu naczyń nad ich skurczem i redukcji ciśnienia tętniczego krwi ¹⁰ . Nawet u chorych z nadciśnieniem tętniczym samoistnym lub wtórnym dekompensacja marskości wątroby powoduje zazwyczaj obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, a często jego normalizację, mimo że opór systemowy naczyń i podatność tętnic u tych chorych nie ulegają zmianie ^{10, 43} . W piśmiennictwie można znaleźć również doniesienia, z których wynika, że ciśnienie tętnicze krwi chorych z marskością, nawet niewyrównaną, nie ulega zmianom ^{1, 4, 41, 44} lub pozostaje podwyższone ⁴⁵ .

Wartość ciśnienia tętniczego krwi jest związana nie tylko ze zmianami czynnościowymi naczyń, lecz także z ich przebudową. U chorych z marskością wątroby dochodzi do wzrostu stężenia cytokin prozapalnych i cholesterolu w surowicy krwi, które sprzyjają rozwojowi miażdżycy i przebudowie ściany naczyniowej ^{12, 46, 47} .

W badaniach rytmu okołodobowego ciśnienia tętniczego krwi u chorych z marskością wykazano istotnie mniejszą redukcję ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w nocy niż w grupie osób zdrowych ^{48, 49, 50} . Występowanie u tych chorych zjawiska non-dipper (niedostateczny spadek ciśnienia w nocy) jest prawdopodobnie związane z współistniejącą dysfunkcją układu wegetatywnego.

Z piśmiennictwa wynika, że chorym z marskością wątroby może towarzyszyć niewydolność skurczowa serca ^{3, 7} . W niektórych pracach wykazano, że frakcja wyrzutowa lewej komory u tych chorych była prawidłowa niezależnie od przyczyny i nawet zaawansowania choroby, chociaż obserwowano upośledzenie elektromechanicznej czynności skurczowej, obniżenie objętości wyrzutowej i wskaźnika ciśnieniowo-objętościowego ^{1, 7, 9, 41} . Wong i wsp. ¹ sugerowali, że u chorych z marskością należy ostrożnie interpretować znaczenie frakcji wyrzutowej wyliczanej z wymiaru lewej komory w rozkurczu. Jednocześnie dla obiektywizacji oceny czynności skurczowej tej komory u chorych z marskością proponowano obliczanie wskaźnika ciśnieniowo-objętościowego. Jego dokładność i wiarygodność podkreślano szczególnie u chorych z cechami przeciążenia objętościowego. Wielkość tego wskaźnika stopniowo się zmniejszała, równocześnie z redukcją skurczowego ciśnienia tętniczego, i była najniższa u chorych z wodobrzuszem ¹ .

U chorych z marskością wątroby obserwowano również cechy niewydolności rozkurczowej lewej komory. Dowiedziono, że upośledzona relaksacja tej komory występowała nawet w klasie A wg skali CPT ^{24, 51} . Badania ujawniły również, że chorzy z marskością i wodobrzuszem charakteryzowali się bardziej niekorzystnymi wartościami wskaźników określających czynność rozkurczową lewej komory niż chorzy bez wodobrzusza ^{1, 23, 40} . Na podstawie nowszych doniesień można wnosić, że niektóre wskaźniki w badaniach obrazowych oceniające stopień niewydolności rozkurczowej serca u chorych z marskością z wodobrzuszem w małym stopniu zależą od obciążenia wstępnego ⁸ . W nielicznych badaniach ^{8, 24} określających niewydolność rozkurczową serca z zastosowaniem metody doplera tkankowego wykazano u chorych z marskością nasilenie dysfunkcji serca w miarę narastania włóknienia w wątrobie i niewydolności tego narządu określanej w skali CPT ²⁴ .

U chorych z marskością i wodobrzuszem, poza występowaniem niewydolności rozkurczowej serca, obserwowano także powiększenie jam serca, które było bardziej nasilone niż u chorych bez wodobrzusza ^{1, 23, 40, 52, 53} . Zmiany te tłumaczono m.in. zwiększonym obciążeniem wstępnym, co zostało potwierdzone przez Pozziego i wsp. ⁵⁴ , którzy stwierdzili poprawę funkcji rozkurczowej lewej komory w następstwie paracentezy i zmniejszenia wodobrzusza. Podobnie wykazano, że w następstwie TIPS lub przeszczepienia wątroby dochodziło nie tylko do normalizacji wymiarów jam serca, lecz także obserwowano istotną poprawę czynności skurczowej i rozkurczowej tego narządu ^{55, 56} . Okazało się, że ustępowanie zaburzeń hemodynamicznych w następstwie paracentezy ogranicza się jedynie do niektórych wskaźników czynności układu krążenia ⁵⁰ .

Cechy niewydolności rozkurczowej lewej komory związanej z marskością wątroby poprzedzają występowanie wazodylatacji trzewnej. Narastają one ze stopniem włóknienia wątroby ²⁴ i jej niewydolnością określaną w skalach CPT i MELD ^{40, 41} . Jak wynika z badań własnych, narastanie niewydolności rozkurczowej lewej komory i upośledzenie czynności skurczowej tej komory występują razem z rozwojem wodobrzusza ⁵⁰ .

W ZDK, szczególnie w niewydolności skurczowej serca towarzyszącej kardiomiopatii marskiej, upatruje się zasadniczej przyczyny zwiększonej śmiertelności chorych z marskością wątroby – okołozabiegowej, zwłaszcza w przypadkach transplantacji wątroby, i ogólnej ⁵⁷ . Trzeba dodać, że niewydolność skurczowa serca często występuje u chorych z bardziej zaawansowaną marskością ⁵⁸ . Chorym, którzy wymagają przeszczepienia wątroby, zaproponowano niedawno wykonanie próby dobutaminowej w celu identyfikacji osób o najgorszym rokowaniu ^{57, 58} . Jednak u chorych z kardiomiopatią marską może dochodzić do dyssynchronii międzykomorowej wskutek przeciążenia ciśnieniowo-objętościowego ⁵⁰ , co może być przyczyną fałszywie dodatniego wyniku próby dobutaminowej. W związku z tym, zamiast wykonywać tą próbę przed zabiegami chirurgicznymi, wydaje się, że dla oceny rokowania pozabiegowego byłoby korzystniej przeprowadzać inne badania obrazowe, np. scyntygrafię perfuzyjną serca.

Można przyjąć, że rozwój niewydolności skurczowej lewej komory z małą frakcją wyrzutową u chorych z marskością wątroby może być związane z przynajmniej dwoma mechanizmami. Pierwszy zależy od uogólnionego stanu zapalnego, podobnie jak w zapaleniu mięśnia sercowego. Druga prawdopodobna przyczyna małej frakcji wyrzutowej mogłaby być natomiast następstwem niedokrwienia serca, częściej obserwowanego w marskości wątroby ⁵⁹ .

Dotychczas większość obserwacji zmian w układzie krążenia chorych z marskością dotyczyła lewej komory serca. W piśmiennictwie można znaleźć również opisy przeciążenia prawej komory z jej niewydolnością rozkurczową w powiązaniu z marskością ⁶⁰ . Ze względu na występowanie przeciążenia prawej komory serca oraz zmian hemodynamiki obwodowej u chorych z marskością celowe byłyby badania wzajemnego oddziaływania obu komór serca u tych chorych, zwłaszcza z towarzyszącym wodobrzuszem, co przyczyniłoby się do lepszego poznania roli kardiomiopatii marskiej w ZDK.

Podsumowanie

Zmiany w układzie krążenia w przebiegu marskości wątroby, zwłaszcza powikłanej wodobrzuszem, wynikają z bardzo złożonych mechanizmów. Można przypuszczać, że niektóre czynniki przyczynowe są wspólne dla obu patologii, w tym infekcje, zaburzenia metaboliczne i zmiany neurohormonalne. Poza znaczeniem sprawczym te ostatnie pojawiają się również w następstwie niewydolności, zarówno wątroby, jak i krążenia, najczęściej w mechanizmie adaptacyjnym, często niekorzystnym dla funkcjonowania organizmu. Ponadto występujące w marskości wątroby zaburzenia hemodynamiki obwodowej, w tym narządowej, polegające głównie na zakłóceniach czynności skurczowo-rozkurczowej naczyń, zmianach objętości krążącej krwi i jej przepływu mają niewątpliwie wpływ na pracę i strukturę serca. W konsekwencji rozwija się krążenie hiperkinetyczne, które jest charakterystycznym obrazem niewyrównanej marskości, a związana z chorobą wątroby kardiomiopatia zwana marską prowadzi do niewydolności serca, początkowo rozkurczowej, a w miarę postępu choroby także skurczowej. Dotychczas nie zostały poznane patofizjologiczne powiązania między marskością wątroby a zaburzeniami w układzie krążenia, zwłaszcza w sercu, co nakazuje przeprowadzenie dalszych badań.