Zmiany odcinka ST w odprowadzeniu aVR – udany powrót – część II: obniżenie odcinka ST

sercowego. W różnicowaniu tych dwóch przyczyn odprowadzenie aVR może być przydatne w określonym zakresie.

Zacznijmy od obniżenia odcinka ST w aVR związanego z niedokrwieniem lub ostrymi zespołami wieńcowymi. Obniżenie odcinka ST w aVR obserwuje się w ostrych zespołach wieńcowych dotyczących różnych części serca.

Obniżenie ST w odprowadzeniu aVR i uniesienie ST w odprowadzeniach znad ściany dolnej

Obniżenie odcinka ST w aVR obserwuje się w 20-30% przypadków zawałów ściany dolnej (ryc. 1)

Rycina 1. EKG 59-letniego mężczyzny z wywiadem 3-godzinnego bólu zamostkowego z zawałem ściany dolnej leczonego pierwotną PCI.

i jest to czynnik wskazujący na gorsze rokowanie. W badaniach własnych w grupie chorych z obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniu aVR w porównaniu z grupą bez zmian odcinka ST istotnie częściej dochodziło do zgonu (16,5 vs 1,0%), częściej również obserwowano występowanie złożonego punktu końcowego (27,0 vs 3,2%) i migotania komór (12,1 vs 4,8%). Tendencja utrzymywała się niezależnie od zastosowanej terapii (grupa leczona za pomocą pierwotnej PCI, fibrynolitycznie czy bez leczenia reperfuzyjnego). Należy przypuszczać, że obniżenie odcinka ST obserwowane w odprowadzeniu aVR w przypadku zawału ściany dolnej prawdopodobnie wskazuje na większy obszar martwicy związanej z zamknięciem naczynia.

Czy obniżenie odcinka ST w aVR w zawale ściany dolnej może wskazywać naczynie odpowiedzialne za martwicę? Doniesienia z piśmiennictwa wskazują, że tak. Obniżenie odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniu aVR może wskazywać z 70-80% czułością i 90-96% swoistością, że naczyniem odpowiedzialnym za zawał jest gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej. Zmiany odcinka ST w odprowadzeniu aVR mogą być też przydatne w ocenie skuteczności leczenia inwazyjnego za pomocą pierwotnej plastyki naczynia. Badacze japońscy wykazali, że wielkość obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu aVR w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem ST ściany dolnej koreluje z upośledzeniem reperfuzji mięśnia sercowego nawet mimo leczenia inwazyjnego.

Obniżenie ST w odprowadzeniu aVR i uniesienie ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej

Trudno określić, jak często obniżenie odcinka ST jest stwierdzane w ostrych zespołach wieńcowych z uniesieniem odcinka ST nad ścianą przednią. W zawałach ściany przedniej naczyniem odpowiedzialnym za martwicę jest gałąź przednia zstępująca (GPZ) lewej tętnicy wieńcowej. Obniżenie ST w aVR jest obserwowane, gdy zamknięty jest dystalny odcinek GPZ, tj. za pierwszą gałęzią przegrodową i pierwszą gałęzią diagonalną. W EKG obserwujemy wówczas często uniesienie odcinków ST w odprowadzeniach V₂-V₆ oraz brak uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu V₁ i bardzo często obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu aVR (ryc. 2).

Rycina 2. EKG 58-letniego mężczyzny z wywiadem 3-godzinnego bólu zamostkowego. W koronarografii stwierdzono zamknięcie GPZ w odcinku środkowym.

Podobnie jak w zawale ściany dolnej, obniżenie odcinka ST w aVR w zawale ściany przedniej jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo i wiąże się z częstszym występowaniem niewydolności krążenia w trakcie hospitalizacji oraz większą dysfunkcją skurczową lewej komory z obniżeniem frakcji wyrzutowej lewej komory poniżej 35% mimo skutecznej reperfuzji.

Obniżenie ST w odprowadzeniu aVR w ostrym zapaleniu osierdzia

Obraz EKG z widocznymi uniesieniami odcinka ST oraz obniżeniem ST w aVR może być związany z ostrymi zespołami wieńcowymi, ale również te same zmiany odcinka ST obserwujemy u pacjentów z zapaleniem osierdzia lub mięśnia sercowego. Izolowane obniżenie odcinka ST w aVR nie powinno być zatem uznawane za jednoznaczny wskaźnik zapalenia osierdzia, jak to czasami bywa przedstawiane. Potrzebna jest dokładna analiza nie tylko EKG, ale i dolegliwości klinicznych. Warto również porównać stan kliniczny pacjenta z zapisem EKG. Duża rozległość zmian odcinka ST w EKG niewspółmierna do dobrego stanu klinicznego nakazuje rozwagę w podejmowaniu decyzji o wykonywaniu badań inwazyjnych i warto wówczas zacząć od badania echokardiograficznego. Stężenie troponiny jest zwykle zwiększone i w tym przypadku nie do końca pomocne w diagnostyce.

W zapaleniu osierdzia uniesienie odcinków ST obserwujemy najczęściej w odprowadzeniach: I, II, aVL, aVF i V₃-V₆ (ryc. 3).

Rycina 3. EKG 21-letniego mężczyzny z zapaleniem osierdzia i mięśnia sercowego (dzięki uprzejmości dr Romany Furtak).

W przeciwieństwie do zawału mięśnia sercowego uniesieniu odcinka ST w odprowadzeniu I nie towarzyszy przeciwstawne obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu III. Obniżenie odcinka ST najczęściej obserwujemy właśnie w odprowadzeniu aVR, rzadziej w V₁ i V₂. Pamiętajmy też o możliwym, ale rzadziej stwierdzanym obniżeniu odcinka PQ.

Obniżenie ST w odprowadzeniu aVR – różnicowanie zawału STEMI i kardiomiopatii tako-tsubo

W 2010 roku japońscy badacze wykazali, że być może istnieje konstelacja zmian EKG pozwalająca odróżnić kardiomiopatię tako-tsubo od zawału ściany przedniej typu STEMI. Za kardiomiopatią tako-tsubo przemawia obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu aVR przy braku uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu V₁ (czułość 91%, swoistość 96%). U pewnej części chorych z tą chorobą stwierdza się dodatni załamek T w odprowadzeniu aVR i bardzo często w V₁ (ryc. 4).

Rycina 4. EKG 78-letniej pacjentki z wywiadem stresu poprzedzającego hospitalizację, z podwyższonym stężeniem troponiny, z akinezą koniuszka w badaniu echokardiograficznym, z prawidłowym obrazem angiograficznym naczyń wieńcowych. Uwagę zwracają rozlane, bardzo głębokie ujemne załamki T w odprowadzeniach I, II, aVL, aVF i V₂-V₆ z uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniu aVR i dodatnim załamkiem T w odprowadzeniach aVR i V₁.