Nietolerancja laktozy – zalecenia dietetyczne

poziomu znacznie niższego, niż jest obserwowana u dzieci. Diagnozuje się to na podstawie biopsji rąbka szczoteczkowego, choć ze względu na uwarunkowanie genetyczne również badania genetyczne mogą pozwolić na pośrednie stwierdzenie hipolaktazji.

Na skutek obniżonej aktywności laktazy dochodzi do upośledzenia trawienia i wchłaniania laktozy (lactose malabsorption), to jest stanu, w którym duża część spożytej laktozy nie jest wchłaniana w jelicie cienkim i dociera do jelita grubego (ryc. 1), co prawie zawsze wynika z niskiego poziomu laktazy.

Ryc. 1. Schemat prawidłowego rozkładu laktozy przez laktazę w jelicie (A) i obrazu w nietolerancji laktozy (B).

Stan ten można obiektywnie stwierdzić na podstawie wodorowego testu oddechowego (ilość wodoru w powietrzu wydychanym jest proporcjonalna do ilości wodoru powstałego w świetle jelit w procesie fermentacji bakteryjnej węglowodanów) lub pomiaru stężenia glukozy we krwi po doustnym obciążeniu laktozą.

Objawy nietolerancji laktozy (lactose intolerance) obserwowane przez pacjentów są skutkiem upośledzenia wchłaniania tego dwucukru. Dochodzi do wystąpienia dolegliwości takich jak: biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej, wzdęcia, które są wywołane obecnością laktozy w jelicie grubym. Podkreślić należy, że nasilenie objawów jest zależne od podaży laktozy. Zdarza się, że u osób ze zdiagnozowaną hipolaktazją, spożywających umiarkowane ilości mleka, objawy ze strony przewodu pokarmowego nie występują. Dlatego diagnostyka w kierunku nietolerancji laktozy prowadzona jest najczęściej u osób, które spożywają duże ilości laktozy w diecie i u których występują objawy jej nietolerancji.

Nietolerancja laktozy często występuje u osób z nieswoistymi stanami zapalnymi jelit (NZJ). Ważne jest zatem, aby pacjenci z NZJ, jak również z innymi schorzeniami przewodu pokarmowego, m.in. z zespołem jelita drażliwego, nie mylili objawów wynikających z choroby podstawowej z objawami nietolerancji laktozy.

Zalecenia dietetyczne

Terapia nietolerancji laktozy powinna polegać na redukcji objawów, przez ograniczenie przyjmowania z produktami spożywczymi laktozy (dietoterapia) lub włączenie preparatów enzymatycznych, które mają umożliwić prawidłowy przebieg trawienia laktozy (terapia farmakologiczna). Istotne jest to, że stosowanie dietoterapii i terapii farmakologicznej nie wykluczają się wzajemnie.

Nie można produktów bogatych w laktozę po prostu usunąć z diety, bez żadnych innych jej modyfikacji, jako że są one równocześnie bogatym źródłem innych składników (przede wszystkim wapnia, który w Polsce jest składnikiem deficytowym – w przypadku dziewcząt i kobiet przeciętne jego spożycie osiąga zaledwie połowę zalecanych wartości). Tym samym, potencjalna strategia terapeutyczna powinna polegać na:

• wyborze spośród produktów mlecznych tych o najmniejszej zawartości laktozy,
• wyborze produktów mlecznych, w których obniżono zawartość laktozy,
• włączeniu do diety zamiast produktów mlecznych, produktów pochodzenia roślinnego o charakterystyce zbliżonej do tradycyjnych produktów mlecznych,
• zastosowaniu preparatów enzymatycznych.
  
  

Każda z tych metod ma wady i zalety, przy czym wśród potencjalnych wad wymienić można ryzyko nieprawidłowego zbilansowania diety i niedoborów niektórych składników odżywczych, wysoką cenę produktów i ich małą dostępność. Dlatego też, formułując zalecenia dla konkretnego pacjenta, należy wszystkie te kwestie wziąć pod uwagę i wraz z nim zadecydować, która z metod będzie w jego przypadku najlepsza.

W pierwotnej hipolaktazji, mleko i produkty mleczne powinny być całkowicie wykluczone z diety na dwa-cztery tygodnie. Stwierdza się, że jest to czas potrzebny do uzyskania remisji objawów. Następnie należy stopniowo wprowadzać produkty mleczne zawierające małe ilości laktozy, aż do uzyskania dawki laktozy indywidualnie tolerowanej. Po ustaleniu indywidualnej tolerancji możliwy jest wybór metody dietoterapii akceptowanej przez pacjenta.

We wtórnej hipolaktazji, której towarzyszą różnego rodzaju dolegliwości gastryczne, stosowanie diety jest konieczne do ustąpienia schorzenia podstawowego. U niektórych pacjentów z nietolerancją laktozy stwierdza się oprócz tego schorzenia również bezobjawową celiakię – włączenie u nich diety bezglutenowej przyczynia się, u znacznego ich odsetka, do ustąpienia objawów nietolerancji laktozy.

Podkreślić należy, że zarówno dietoterapia, jak i terapia farmakologiczna przeznaczona dla osób z nietolerancją laktozy, powinny być stosowane wyłącznie u osób z jej objawami.

Produkty mleczne o najmniejszej zawartości laktozy

Zawartość laktozy w produktach mlecznych jest różna, co wynika z różnej charakterystyki produktów i różnej technologii ich produkcji (tab. 1).

Tabela 1. Zawartość laktozy i wapnia w produktach mlecznych [Kunachowicz i wsp., 1998]

Najmniejsza ilość występuje w serach – zarówno twarogowych, jak i podpuszczkowych. Często wskazuje się również, że mleczne napoje fermentowane są przez osoby z nietolerancją laktozy akceptowane, jako że podczas procesu fermentacji bakterie zużywają laktozę znajdującą się w mleku. Jednakże obecnie producenci często dodają do gotowych jogurtów czy kefirów mleko w proszku w celu ich zagęszczenia, a jest ono bardzo bogatym źródłem laktozy. Mimo to, często produkty te są przez pacjentów lepiej tolerowane niż mleko, co wynika z ich gęstszej konsystencji, a co za tym idzie – dłuższego czasu pasażu jelitowego. Dzięki niemu rozkład laktozy zawartej w produkcie może zajść w większym stopniu.

Tym samym przy zalecaniu osobom z nietolerancją laktozy odpowiedniego doboru produktów spożywczych z małą zawartością laktozy, należy zalecić im zapoznawanie się z informacją o składzie produktu znajdującą się na opakowaniu, w tym z informacją o ewentualnym dodatku mleka w proszku do mlecznych napojów fermentowanych. Mleczne produkty fermentowane mogą być także wytwarzane we własnym zakresie, o czym warto informować. Pacjenci powinni również zwracać uwagę na potrawy, które mogą mieć w składzie mleko. Nie znaczy to, że muszą je całkowicie wykluczyć z diety – mogą mieć różną tolerancję produktów zawierających laktozę. Zarówno produkty mleczne, jak i potrawy z ich udziałem powinni oni spożywać w ilości, która nie powoduje niedoborów innych składników (szczególnie wapnia) i jest przez nich dobrze tolerowana. American Academy of Pediatrics podkreśla, że mleko i produkty mleczne są istotnym źródłem wapnia i innych składników odżywczych, zatem eliminacja ich z diety dzieci i młodzieży, u których stwierdza się nietolerancję laktozy, wymaga wprowadzenia do diety innych źródeł wapnia, dla pokrycia zapotrzebowania na ten składnik.

Shaukat i wsp. przeprowadzili systematyczny przegląd prac dotyczących terapii w nietolerancji laktozy. We włączonych do przeglądu badaniach uczestniczyli zarówno dorośli, jak i młodzież oraz dzieci. Stwierdzono, że zwiększanie dawki laktozy wpływa na wystąpienie objawów nietolerancji u osób ze zdiagnozowanymi zaburzeniami trawienia tego dwucukru, zaś wielkość tolerowanej dawki zależy od tego, czy laktoza jest przyjmowana z innymi składnikami odżywczymi, czy bez nich. Większość badań wykazywała, że osoby z nietolerancją laktozy mogą przyjmować, bez innych produktów, niezawierających tego składnika, w jednej dawce do 12 g laktozy (taka ilość laktozy dostarczana jest z ok. jedną szklanką mleka – tab. 1) i nie prowadzi to do wystąpienia objawów nietolerancji lub są one niewielkie. Jeżeli laktoza jest przyjmowana wraz z innymi składnikami odżywczymi, to dawka ta jest większa, tj. 15-18 g. Gdy pojedyncza dawka laktozy jest większa niż 18 g, objawy nietolerancji są bardziej widoczne, a gdy pojedyncza dawka wynosi 24 g, objawy nietolerancji znacznie się nasilają, podczas gdy spożycie 50 g laktozy wywołuje objawy u większości osób z nietolerancją. Podobne wartości podają również inni autorzy prac przeglądowych.

Stwierdzono też, że wiele osób z zaburzeniami trawienia laktozy dobrze toleruje jej dawkę 20-24 g, jeżeli jest ona podzielona w ciągu dnia i podawana w osobnych posiłkach. Jednakże nadal brakuje danych naukowych, aby określić tolerowaną dawkę laktozy dla dzieci z zaburzeniami trawienia tego dwucukru.

Podobne rekomendacje jak wyniki analizy Shaukat i wsp. zostały sformułowane w 2010 roku przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority – EFSA). Autorzy raportu EFSA wskazali, że pacjenci z nietolerancją laktozy dobrze tolerują dawki 12 g laktozy lub większą jej ilość dziennie, jednakże podaną w dawkach podzielonych. Równocześnie podkreślili, że u niektórych osób z nietolerancją laktozy objawy mogą pojawiać się już po przyjęciu dawki laktozy mniejszej niż 6 g.

Wybór produktów mlecznych o obniżonej zawartości laktozy

Wybór produktów mlecznych charakteryzujących się obniżoną zawartością laktozy jest kolejną możliwością w dietoterapii osób z nietolerancją laktozy. Wśród dostępnych produktów nisko- i bezlaktozowych występują: mleka, mleka w proszku, mleka fermentowane, mleka smakowe, mleka wzbogacone w wapń, napoje mleczne, jogurty, jogurty probiotyczne, śmietana, śmietanka, masło, sery twarogowe, twarożki, sery podpuszczkowe, sery pleśniowe, sery topione, serki homogenizowane, desery mleczne, lody.

Polski rynek produktów niskolaktozowych nie jest tak szeroki jak w innych krajach, jednakże dostępne są mleka o obniżonej zawartości laktozy – poniżej 1 g/100 g produktu.

W przypadku wystąpienia nietolerancji laktozy u niemowląt, możliwe jest również zastosowanie odpowiednich preparatów do żywienia początkowego i następnego, które przeznaczone są dla grupy niemowląt z objawami hipolaktazji. Charakteryzują się identyczną wartością odżywczą jak tożsame preparaty do żywienia początkowego i następnego.

Wyniki badań, w których stosowano produkty ze zmniejszoną ilością laktozy u osób z hipolaktazją, nie są jednoznaczne. Okazuje się, że nie stwierdzano różnic w występowaniu objawów nietolerancji laktozy, gdy osoby z tym zaburzeniem dostarczały mniej niż 12 g laktozy, niezależnie od tego, czy pochodziła ona z tradycyjnych produktów, czy z produktów niskolaktozowych. Równocześnie, w przypadku niektórych badań, w których porcja podawanego mleka dostarczała w grupie kontrolnej więcej niż 12 g laktozy, zaobserwowano, że podawanie produktów niskolaktozowych w miejsce produktów tradycyjnych przyczynia się do istotnej redukcji objawów nietolerancji.

Produkty pochodzenia roślinnego o charakterystyce zbliżonej do tradycyjnych produktów mlecznych

Przy braku dostępności produktów mlecznych o obniżonej zawartości laktozy, możliwe jest również zastosowanie produktów pochodzenia roślinnego o charakterystyce zbliżonej do tradycyjnych produktów mlecznych – wyrobów sojowych, kokosowych, ryżowych, owsianych, gryczanych czy kukurydzianych. Szeroko dostępne, również w Polsce, są wspomniane produkty o charakterystyce mleka i napojów mlecznych (mlek smakowych), jak również desery czy nawet lody.

Preparaty enzymatyczne

Preparaty zawierające egzogenną laktazę, podawane w postaci tabletek lub kapsułek, są kolejną dostępną metodą terapii stosowaną u osób z niedoborem tego enzymu. Preparaty te powinny być przyjmowane łącznie z posiłkami zawierającymi produkty, w których występuje laktoza. Badania wskazują na skuteczność takiego postępowania, ale zaznaczyć należy, że jest ono droższe i mniej skuteczne niż stosowanie mleka o obniżonej zawartości laktozy. Jednakże tego typu preparaty wydają się przydatne podczas spożywania produktów mlecznych o stałej konsystencji. Generalnie stwierdza się, że przyjmowanie tego typu preparatów podczas posiłków, w których składzie są produkty mleczne, wydaje się efektywne, praktyczne i nie ma działań niepożądanych.

Preparaty probiotyczne

Probiotykami nazywane są żywe mikroorganizmy, które, gdy dostarczane są w odpowiedniej ilości, mają korzystny wpływ na organizm gospodarza. Właściwości probiotyczne wykazują głównie bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium, jak również Streptococcus thermophilus oraz grzyby drożdżopodobne Saccharomyces boulardii.

Badania wskazują na możliwy pozytywny wpływ stosowania organizmów probiotycznych w terapii nietolerancji laktozy. Almeida i wsp. podawali pacjentom z nietolerancją laktozy bakterie Lactobacillus casei Shirota i Bifidobacterium breve Yakult przez cztery tygodnie. Stwierdzili, że takie postępowanie pozwala na zmniejszenie objawów chorobowych, a efekt ten utrzymywał się przez kolejne trzy miesiące po zaprzestaniu podawania probiotyku.

Stwierdza się również, że między innymi wybrane szczepy Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium lactis mają zdolność do uwalniania laktazy oraz pobudzania ścian jelita do jej wydzielania. Probiotyki wydają się kolejną interesującą opcją w terapii nietolerancji laktozy, zwłaszcza że ich użycie jest proste, a efekt może się utrzymywać po zaprzestaniu ich podawania.

Podsumowanie

Możliwe jest zastosowanie u pacjentów z nietolerancją laktozy kilku strategii terapeutycznych. Ich wybór powinien uwzględniać preferencje pacjenta, co może wpłynąć na lepsze przestrzeganie przekazanych mu zaleceń. Należy pamiętać, że zmniejszenie podaży produktów mlecznych lub całkowite ich wykluczenie z diety może skutkować poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi wynikającymi z nieprawidłowego zbilansowania diety, a zwłaszcza niedoborem wapnia. Dlatego, w celu wdrożenia zaleceń dietetycznych, pacjent powinien być skierowany do poradni dietetycznej.