Spis treści
Zachowanie neutralnej pozycji tego kompleksu oznacza właściwy układ całego kręgosłupa i jest kluczowe dla jego ochrony
Aby zachować neutralną pozycję kompleksu LMB, konieczna jest zbalansowana aktywność systemu jednostawowych mięśni lokalnych (m.in. poprzeczny brzucha, mięsień wielodzielny) oraz systemu mięśni globalnych, w skład których wchodzą mięśnie jednostawowe (np. pośladkowy wielki, pośladkowy średni, biodrowy), odpowiedzialne za przeciwdziałanie sile grawitacji i za kontrolę
równowagi, oraz mięśnie wielostawowe (np. prosty brzucha, grupa tylna mięśni uda, prosty uda, naprężacz powięzi szerokiej uda) – odpowiadające głównie za wykonanie czynności ruchowych. Jednoczesna aktywizacja mięśni systemu lokalnego i globalnego zwiększa zdolność do przenoszenia obciążeń. Szczególnie pierwsze z nich są zdolne do kontroli strefy neutralnej kompleksu LMB.
Ryc. 1. Pozycja siedząca z kifotycznym ustawieniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Ryc. 2. Pozycja siedząca z nadmiernie lordotycznym ustawieniem kręgosłupa przyjęta po komendzie „wyprostuj się”.
Ryc. 3. Rejestracja postawy ciała za pomocą fotografii cyfrowej.
Ryc. 4. Ocena kąta lordozy lędźwiowej za pomocą inklinometru cyfrowego.
Ryc. 5. Wpływ pozycji kompleksu LMB na wynik testu SLR (pełny opis w tekście).
Ryc. 6. Zmodyfikowany test Thomasa.
Ryc. 7. Ocena elastyczności prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym.
Ryc. 8. Ocena elastyczności mięśnia czworobocznego lędźwi.
Ryc. 9. Ocena wzorca aktywności mięśni podczas prostowania stawu biodrowego (prawidłowa sekwencja aktywizowania się mięśni: 1 – pośladkowy wielki, 2 – grupa tylna mięśni uda, 3 – kontralateralny prostownik grzbietu, 4 – ipsilateralny prostownik grzbietu).
Ryc. 10. Ocena aktywności mięśni podczas odwodzenia stawu biodrowego (prawidłowa sekwencja aktywizowania się mięśni: 1 – pośladkowy średni, 2 – naprężacz powięzi szerokiej uda, 3 – czworoboczny lędźwi).
Ryc. 12. Poizometryczna relaksacja grupy tylnej mięśni uda z jednoczesną kontrolą pozycji kompleksu LMB.
Ryc. 13. Neutralne ustawienie kompleksu LMB.
Ryc. 14. Przykład ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym z wykorzystaniem niestabilnego podłoża.
Ryc. 15. Nauka kontroli nad pozycją kompleksu LMB podczas odrabiania lekcji.
Konsekwencje braku kontroli nad neutralną pozycją kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego
Brak kontroli nad pozycją kompleksu LMB podczas wykonywania codziennych czynności życiowych może prowadzić do szeregu negatywnych konsekwencji. Rycina 1 przestawia swobodną pozycję siedzącą charakteryzującą się zgięciem odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz ustawieniem miednicy w tyłopochyleniu.
Konsekwencją przyjmowania tej pozycji jest:
1. Rozciąganie więzadeł nad- i międzykolcowych, co prowadzi do zmniejszenia odruchowej aktywności mięśnia wielodzielnego w wyniku zaburzenia czynności receptorów wrażliwych na rozciąganie. Wystarczy utrzymanie pozycji zgięciowej kręgosłupa przez ok. 5 minut, aby doszło do zmniejszenia zdolności aparatu więzadłowego do ochrony krążka międzykręgowego. Pełne odzyskanie ochronnej aktywności mięśniowej zajmuje kilka godzin, natomiast odzyskanie właściwego kształtu struktur biernych trwa jeszcze dłużej.
2. Większe, w porównaniu z siedzeniem w pozycji neutralnej, zgięcie dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa oraz wysunięcie głowy.
3. Wywołanie objawów bólowych u osób asymptomatycznych oraz nasilenie bólu u osób z zespołem bólowym dolnej części kręgosłupa.
W celu zmiany tej pozycji stosowane są różne komendy. Jedną z najczęściej wykorzystywanych jest „wyprostuj się”. Pod jej wpływem nie obserwuje się jednak zakładanej poprawy pozycji siedzącej. Komenda „wyprostuj się” prowadzi bowiem przede wszystkim do zmniejszenia kifozy piersiowej oraz wypłaszczenia jej dolnej części (ryc. 2). Kąt kifozy piersiowej w swobodnej pozycji siedzącej jest jednak zazwyczaj prawidłowy, natomiast za nieprawidłową pozycję siedzącą odpowiada niewłaściwa (nieneutralna) pozycja odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz miednicy. Ruch korekcyjny powinien więc być skoncentrowany na zmianie ustawienia tego kompleksu, a nie na niewłaściwym ruchu wyprostnym odcinka piersiowego kręgosłupa.
Poza wymienionymi konsekwencjami przyjmowania zgięciowej pozycji siedzącej, także siedzenie z nadmiernie lordotycznym ustawieniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa (ryc. 2) prowadzi do negatywnych następstw. Można tu wymienić:
1. Obciążenie stawów międzywyrostkowych i tylnej części pierścienia włóknistego.
2. Zwiększenie aktywności mięśni grzbietu i związane z tym odczucie dyskomfortu.
3. Przeciążenie mięśnia wielodzielnego, a w konsekwencji ograniczenie jego możliwości stabilizacyjnych, co wyraża się przede wszystkim w zmniejszeniu jego pobudliwości.
4. U osób wrażliwych na wyprost (ang. extension-related low back pain) odtworzenie lordozy lędźwiowej powoduje dyskomfort oraz wywołanie lub nasilenie bólu pleców.
Podczas aktywności fizycznej także wykonywane są różne zadania ruchowe powodujące zmianę ustawienia zarówno miednicy, jak i całego kręgosłupa. Szczególnie niebezpieczne są ćwiczenia o charakterze balistycznym (z dużą prędkością) oraz w otwartych łańcuchach kinematycznych, ponieważ faworyzują one mięśnie wielostawowe. Jednocześnie towarzyszy im obniżenie aktywności mięśni jednostawowych.
W piśmiennictwie dobrze udokumentowany jest związek między brakiem kontroli nad pozycją kompleksu LMB podczas wykonywania codziennych czynności życiowych (np. odrabianie lekcji, oglądanie telewizji, prace domowe) oraz w czasie aktywności fizycznej a występowaniem następujących dysfunkcji i objawów:
1. Ból w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa.
2. Zwiększenie ryzyka tendinopatii więzadła rzepki (tzw. kolana skoczka), tendinopatii pasma biodrowo-piszczelowego (tzw. kolana biegacza), tendinopatii ścięgna Achillesa, chondromalacji rzepki.
3. Dysfunkcje kompleksu barkowo-ramiennego.
Diagnostyka kompleksu LMB
W ramach badania klinicznego kompleksu LMB dokonuje się oceny:
1. Wielkości lordozy lędźwiowej.
2. Ustawienia miednicy. W tym celu dokonuje się palpacyjnej oceny pozycji talerzy biodrowych oraz kolców biodrowych górnych, przednich i tylnych.
3. Pozycji stawów biodrowych (w przypadku oceny w płaszczyźnie poprzecznej pomocna jest obserwacja osi kończyn dolnych ze szczególnym uwzględnieniem położenia rzepek).
Istotnym elementem badania powinno być zastosowanie narzędzi umożliwiających jego obiektywizację. W tym celu można wykorzystać np. fotorejestrację sylwetki. Przydatnym narzędziem są także inklinometry cyfrowe, za pomocą których dokonuje się oceny wielkości lordozy lędźwiowej oraz nachylenia krzyżowego (ryc. 3, 4).
Ważnym elementem badania kompleksu LMB jest ocena stanu mięśni z nim związanych. Najczęściej przeprowadza się ocenę:
1. Elastyczności grupy tylnej mięśni uda – test uniesienia wyprostowanej w stawie kolanowym kończyny dolnej (ang. Straight Leg Raise test, SLR) (ryc. 5).
Test SLR pozwala również na zilustrowanie wpływu braku kontroli nad kompleksem LMB na wynik badania. Na rycinie 5A przedstawiono test, w czasie którego badacz kontroluje palpacyjnie ustawienie miednicy oraz kręgosłupa lędźwiowego. Na kolejnym zdjęciu (ryc. 5B) ten sam test został wykonany z pogłębioną lordozą lędźwiową. Doprowadziło to do nieznacznego, ale widocznego zmniejszenia zakresu zgięcia stawu biodrowego. Wykonanie testu bez kontroli ustawienia miednicy i kręgosłupa lędźwiowego (ryc. 5C) umożliwiło z kolei znaczne, ale pozorne zwiększenie zakresu ruchu. Przeprowadzenie testu diagnostycznego bez uwzględnienia pozycji kręgosłupa może zatem prowadzić do uzyskania wyników fałszywie dodatnich lub ujemnych.
2. Elastyczności jedno- i dwustawowych zginaczy stawu biodrowego – zmodyfikowany test Thomasa, pozwalający na zróżnicowanie oceny mięśnia biodrowo-lędźwiowego, prostego uda, naprężacza powięzi szerokiej, przywodzicieli stawu biodrowego oraz mięśnia krawieckiego (ryc. 6).
3. Elastyczności prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym (ryc. 7).
4. Elastyczności mięśnia czworobocznego lędźwi (ryc. 8).
5. Wzorca aktywności mięśni podczas wyprostu stawu biodrowego (ryc. 9).
6. Wzorca aktywności mięśni podczas odwodzenia stawu biodrowego (ryc. 10).
Ważnym elementem oceny kompleksu LMB jest także pomiar zakresu rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawu biodrowego oraz kliniczna ocena kąta antetorsji szyjki kości udowej (test Craiga) (ryc. 11).
Metodyka nauczania neutralnej pozycji kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego
Faza 1. Usunięcie bądź zmniejszenie wpływu restrykcji tkankowych ograniczających możliwość przyjęcia neutralnej pozycji kompleksu LMB
Celem tej fazy jest, w zależności od wyniku badania klinicznego, zwiększenie elastyczności lub siły mięśni związanych z kompleksem LMB. W tym celu można wykorzystać techniki energizacji mięśni (np. poizometryczna relaksacja, statyczny stretching, techniki powięziowe) oraz metodę treningu stabilizacyjnego (ryc. 12).
Faza 2. Lokalna kontrola segmentarna
Głównym zadaniem tej fazy jest nauka przyjmowania neutralnej pozycji kompleksu LMB z jednoczesną aktywizacją mięśni lokalnych. Naukę tę rozpoczyna się zazwyczaj w pozycji siedzącej, wykorzystując w tym celu łatwe do zrozumienia przez dzieci ćwiczenie „Zupa”. Dziecko kładzie dłonie na talerzach biodrowych i wykonuje ruch tyłopochylenia miednicy z jednoczesnym zgięciem odcinka lędźwiowego (jest to ruch łatwy do wykonania, bowiem prowadzi on do przyjęcia zgięciowej pozycji kręgosłupa, która jest zazwyczaj nawykową pozycją dzieci w czasie siedzenia). Dziecko jest informowane, że w rękach trzyma talerz z zupą i właśnie wylało ją do tyłu. Następnie ćwiczący wykonuje ruch wyprostu odcinka lędźwiowego kręgosłupa z jednoczesnym przodopochyleniem miednicy. Ruch ten imituje „wylewanie zupy do przodu”. Po wykonaniu kilku ruchów dziecko stara się zatrzymać w pozycji neutralnej („zupa nie wylewa się”) (ryc. 13).
Pozycję tę można zweryfikować za pomocą laski gimnastycznej, która powinna mieć kontakt z trzema punktami: 1 – kością krzyżową, 2 – szczytem kifozy piersiowej oraz 3 – potylicą. Najczęstszym błędem podczas tego ćwiczenia jest wykonywanie ruchów w odcinku piersiowym kręgosłupa zamiast w kompleksie LMB.
Po opanowaniu umiejętności przyjmowania pozycji neutralnej wprowadza się edukację z zakresu aktywizacji mięśni lokalnie stabilizujących kompleks LMB. Ćwiczenia najłatwiej rozpocząć od kontroli mięśnia poprzecznego brzucha. W pozycji leżenia tyłem (w dalszych etapach także w innych pozycjach wyjściowych), z neutralnie ustawioną miednicą i odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa (odległość między szczytem lordozy lędźwiowej a podłożem powinna umożliwić umieszczenie tam dłoni), należy lekko wciągnąć dolną, podpępkową część brzucha. O poprawności wykonania ćwiczenia będzie świadczyło przemieszczenie pępka jednocześnie w kierunku dokręgosłupowym oraz doogonowym. Siła skurczu powinna stanowić ok. 10-20 proc. skurczu maksymalnego. Aktywność mięśnia poprzecznego brzucha u dzieci najłatwiej osiągnąć, prosząc dziecko o wyobrażenie sobie sytuacji wstrzymywania moczu.
Najczęstsze błędy: 1 – ruch kompleksu LMB podczas aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha; świadczy to o włączeniu się mięśni wielostawowych, niezwiązanych z systemem stabilizacyjnym, 2 – obniżenie klatki piersiowej świadczące o aktywacji mięśni skośnych brzucha, 3 – przesunięcie pępka w kierunku dogłowowym (mięsień skośny zewnętrzny brzucha), 4 – unoszenie żeber, 5 – wstrzymywanie oddechu lub trudność ze swobodnym oddechem (aktywacja mięśni skośnych brzucha oraz prostego brzucha).
Faza 3. Kontrolna segmentarna w zamkniętym łańcuchu kinematycznym
Celem tej fazy jest opanowanie wykonywania ćwiczeń w zamkniętym łańcuchu kinematycznym, przy jednoczesnej kontroli neutralnej pozycji kompleksu LMB oraz utrzymaniu aktywności mięśni lokalnych. W celu zwiększenia stopnia trudności oraz w celu uzyskania większej aktywności mięśni stabilizacyjnych, przy jednoczesnym kształtowaniu czucia głębokiego (propriocepcji), stosować można niestabilne podłoże (ryc. 14).
Faza 4. Kontrola segmentarna w otwartym łańcuchu kinematycznym
Celem tej fazy jest opanowanie umiejętności kontroli nad pozycją kompleksu LMB podczas wykonywania codziennych czynności życiowych (np. siedzenie, zabawa, podnoszenie przedmiotów) oraz w czasie amatorskiej i wyczynowej aktywności ruchowej (ryc. 15).
Tak jak i w poprzednich fazach, kluczem do poprawności wykonania ćwiczeń jest kontrola utrzymania pozycji neutralnej kompleksu LMB oraz aktywności mięśni stabilizacyjnych. Należy jednak podkreślić, że utrzymanie neutralnej pozycji kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego podczas ćwiczeń nie jest równoznaczne z jego pełnym usztywnieniem. Chodzi raczej o jego kontrolowany przez system mięśni stabilizujących ruch oraz zdolność powrotu do pozycji neutralnej podczas wykonywania zadań ruchowych.
Podsumowanie
Utrzymanie neutralnej pozycji kompleksu LMB jest istotne zarówno podczas codziennych czynności życiowych, jak również podczas aktywności fizycznej. Pozycja ta umożliwia przyjęcie i utrzymanie prawidłowych krzywizn strzałkowych kręgosłupa, co pozwala na bezpieczną absorpcję energii powstałej podczas różnych ruchów. Aktywizacja stabilizatorów lokalnych zainicjowana neutralną pozycją kompleksu LMB stanowi również wsparcie dla kręgosłupa lędźwiowego podczas wszelkich obciążeń.
W celu poprawy jakości postawy ciała dzieci, młodzieży i osób dorosłych, a także zmniejszenia ryzyka wystąpienia dysfunkcji narządu ruchu w czasie rekreacyjnej i sportowej aktywności sportowej, należy przestrzegać zasad związanych z kontrolą i stabilizacją kompleksu LMB.
Piśmiennictwo u autora
Dodaj do ulubionych
