Ciężarna – gdy przychodzi do lekarza z bólem

współpracy.

Najczęstsze przyczyny

Zapalenie wyrostka robaczkowego. To jedna z najczęstszych przyczyn ostrego bólu brzucha. Zwykle dolegliwości bólowe poprzedzają typowe objawy porażenne z przewodu pokarmowego, takie jak puste odbijania, nudności, wymioty, zatrzymanie gazów, zaparcia lub biegunka, które jednak w sytuacji, gdy pacjentka jest w ciąży, można potraktować jako oznaki adaptacyjne ciąży.

Lokalizacja dolegliwości bólowych u kobiety w ciąży może być również niecharakterystyczna. Powiększająca się ciężarna macica może przemieścić trzewia w kierunku dogłowowym, przesuwając wyrostek robaczkowy raczej do górnego niż dolnego prawego kwadrantu jamy brzusznej, bądź w związku z immunosupresją i rozciągnięciem mięśni brzucha pozorować objawy. W III trymestrze ciąży z powodu opóźnienia rozpoznania i względnego wpływu immunosupresyjnego ciąży znacznie częściej dochodzi do perforacji wyrostka.

Dlatego oprócz badania fizykalnego przydatne będą badania laboratoryjne białka ostrej fazy CRP i morfologii, w tym leukocytozy, która w czasie ciąży jest podwyższona.

U leżącej ciężarnej znajdujemy miejsce najsilniejszych dolegliwości bólowych. Ból pochodzenia macicznego, pojawiający się w przypadkach martwicy mięśniaka lub skrętu przydatków, zmienia lokalizację wraz z macicą, zaś ból związany z zapaleniem wyrostka robaczkowego pozostaje najczęściej w tym samym miejscu. Skręcenie przydatków występuje częściej przy współistniejącym guzie przydatków.

Kamica żółciowa. Dolegliwości bólowe w prawym podbrzuszu bywają przez lekarzy położników najczęściej kojarzone z powikłaniami ciąży, takimi jak np. zespół HELLP i krwawienia podtorebkowe, będące komplikacją nadciśnienia tętniczego. Tymczasem przyczyna bólu w prawym podbrzuszu może być zupełnie pozapołożnicza – na przykład kamica żółciowa. W badaniu fizykalnym pomocny bywa objaw Chełmońskiego, polegający na występowaniu bolesności w trakcie wstrząsania okolicy prawego łuku żebrowego.

Brak apetytu oraz nudności to kolejne dolegliwości zgłaszane często przez ciężarne. Zmiany hormonalne w II i III trymestrze zwiększają ryzyko krystalizacji kamieni żółciowych. Progesteron sprzyja zastojowi żółci, hamując kurczliwość pęcherzyka żółciowego. Kamienie mogą powodować częściowe lub całkowite zatkanie przewodów żółciowych, co prowadzi do żółtaczki mechanicznej lub ostrego zapalenia trzustki. Często jest to stan wymagający hospitalizacji, wdrożenia diety wątrobowej, a w przypadku nieskutecznej terapii zachowawczej, polegającej na leczeniu przeciwbólowym i rozkurczowym, wymaga rozważenia leczenia operacyjnego.

Ostre zapalenie trzustki. Dominujące objawy są konsekwencją zarówno stanu zapalnego, jak i patologicznego działania uwolnionych enzymów trzustkowych. Najczęstszą pozapołożniczą przyczyną ostrego zapalenia trzustki jest okluzja przewodu pęcherzykowo-trzustkowego. Kamica żółciowa odpowiada za około 70 proc. przypadków ostrego zapalenia trzustki w czasie ciąży. Możliwy jest również rozrost nowotworowy, a diagnostyka utrudniona i ograniczona przez samą ciążę, co może prowadzić do błędu w diagnozie. Wykonanie przezpowłokowego badania ultrasonograficznego bywa niewystarczające.

Ocena przewodów żółciowych w czasie ciąży jest trudna, a uwidocznienie trzustki może być niemożliwe. Nie zawsze uda się zobaczyć kamienie w pęcherzyku żółciowym. Dane dotyczące zastosowania tomografii komputerowej w czasie ciąży są rozbieżne. Wydaje się, że po zakończonym okresie organogenezy jest to bezpieczne, a z pewnością uzasadnione w stanach zagrożenia życia, w tym we wstrząsie. Wykonanie badania metodą rezonansu magnetycznego lub przezprzełykowego badania ultrasonograficznego pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych pomaga w ustaleniu rozpoznania.

Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży (AFLP – acute fatty liver of pregnancy) jest rzadkie, jednak niezwykle groźne, obarczone wysoką śmiertelnością. To genetycznie uwarunkowane schorzenie, dziedziczone autosomalnie recesywnie. Polega na zaburzeniu metabolizmu kwasów tłuszczowych, związanym z niedoborem lub dysfunkcją dehydrogenazy 3-hydroksyacylo-koenzymu A. Do AFLP dochodzi, kiedy matka jest heterozygotyczna, a płód homozygotyczny i gromadzi kwasy tłuszczowe, które przechodzą do krwiobiegu matki, a kumulujące się w mitochondriach metabolity uszkadzają komórki wątroby. Objawy, takie jak apatia, zmęczenie i ból głowy, ból brzucha, osłabienie oraz nudności i wymioty, początkowo są niecharakterystyczne i sugerują infekcję wirusową. Zwykle po dwóch tygodniach dołączają się objawy niewydolności wątroby w postaci żółtaczki, hipoglikemii, wodobrzusza, oligurii, a nawet encefalopatii. Diagnozę ustala się na podstawie objawów klinicznych, zaś badania ultrasonograficzne czy tomografii komputerowej mogą być nierozstrzygające.

Nieżyt żołądkowo-jelitowy z towarzyszącymi wymiotami i biegunką zwykle jest niezwiązany z ciążą i nie wymaga hospitalizacji, o ile pacjentka jest w stanie ogólnym dobrym, bez zaburzeń elektrolitowych i prowadzi nawadnianie doustne. Czasami na skutek silnych odruchów wymiotnych może dojść do powstania Zespołu Mallory’ego-Weissa (ZMW), czyli podłużnych pęknięć błony śluzowej przełyku, zlokalizowanych najczęściej w okolicy wpustu żołądka. Pęknięcia błony śluzowej mogą być przyczyną krwawień, które u większości ustępują samoistnie. Rzadziej mogą stać się przyczyną silnego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy wówczas liczyć się z koniecznością transfuzji krwi. ZMW objawia się krwawymi wymiotami, bólem w klatce piersiowej, nadbrzusza, niedokrwistością oraz czarnymi, smolistymi stolcami. Krwawienia są cięższe, gdy zespół wikłany jest nadciśnieniem wrotnym, marskością wątroby oraz żylakami przełyku. Główną metodę diagnostyczną w tego typu schorzeniach stanowi obecnie endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego i nie ma do niej przeciwwskazań w czasie ciąży.

Kolka nerkowa. U 9/10 kobiet będących w ciąży stwierdza się poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i górnych 2/3 moczowodów. Szerokość miedniczki nerkowej prawej nie powinna przekraczać w ciąży 27 mm, a lewej 18 mm. Poszerzenie dróg moczowych sprzyja przemieszczaniu złogów z nerki do moczowodu i objawowej kamicy układu moczowego. W badaniu przedmiotowym okolicy lędźwiowej podczas głębokiej palpacji stwierdza się dolegliwości bólowe oraz dodatni objaw Goldflama.

Najczęściej ból jest jednostronny, promieniujący do pachwiny lub przyśrodkowej powierzchni uda. Oprócz badania fizykalnego w diagnozie pomocne będzie badanie ogólne moczu, w którym zaobserwować można krwinkomocz, leukocyturię oraz nadmierną ilość składników mineralnych, a także biochemiczna ocena wydolności nerek i poziom elektrolitów.

Ponieważ rentgenodiagnostyka urologiczna ma w czasie ciąży ograniczone zastosowanie, stopień zastoju moczu, stan miąższu, obecność cieniujących złogów czy poszerzenie moczowodu będzie można ocenić w badaniu ultrasonograficznym. Poszerzenie moczowodu poniżej skrzyżowania z tętnicą biodrową wskazuje na okluzję dystalnego odcinka moczowodu. W związku z hormonalną relaksacją dróg moczowych, większość ciężarnych może zachowawczo wydalić złóg, jeżeli jego średnica nie przekracza 4 mm.

Bardzo często kolce nerkowej może towarzyszyć zakażenie układu moczowego. Usatysfakcjonowani przyniesieniem ulgi podjętym leczeniem rozkurczowym nie przywiązujemy wagi do wykonania badań dodatkowych w kierunku zakażenia układu moczowego (ZUM), które jest następstwem zakażenia wstępującego z dolnych dróg moczowych. Najczęściej pojawia się w drugiej połowie ciąży z powodu utrudnionego odpływu moczu. Dominują wtedy częstomocz, dysuria oraz ból nadłonowy, opisywany przez pacjentki jako ból w dole brzucha.

W ogólnym badaniu moczu można zaobserwować nieznamienną bakteriurię lub leukocyturię, a nawet ropomocz – w zależności od ciężkości przebiegu ZUM. Posiew moczu stanowi złoty standard w diagnostyce ZUM, również w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu. Posiew należy wykonać u ciężarnych z podejrzeniem ZUM w razie braku poprawy po trzech dobach terapii empirycznej. Często zdarza się błąd przedlaboratoryjny, polegający na nieprawidłowym transporcie próbki moczu. Mocz przeznaczony na posiew wymaga szybkiego transportu w temperaturze 4^o Celsjusza. Jeśli próbka moczu będzie dostarczona do laboratorium do 24 godzin, należy użyć podłoża wzrostowo-transportowego. Po wykonaniu antybiogramu i prowadzeniu leczenia przeciwbakteryjnego przez siedem dni, ciężarną kieruje się na kontrolne posiewy moczu najpierw za 10-14 dni, a potem co miesiąc-dwa miesiące, celem wczesnego wykrycia nawrotu bakteriomoczu. W nawrotowym zakażeniu układu moczowego sugeruje się wykonanie badania ultrasonograficznego i ocenę czynności funkcji nerek.

Przedwczesne oddzielenie łożyska (ablatio placenta praecox). To jeden ze stanów związanych z wystąpieniem nagłych dolegliwości bólowych, typowych dla II i III trymestru. Mogą być one niewielkie lub bardzo silne, w postaci skurczu tonicznego. Ból zwykle jest nagły, o ciągłym charakterze, zlokalizowany w podbrzuszu. Najczęściej występuje przed rozpoczęciem czynności skurczowej. W badaniu fizykalnym wyczuwa się wzmożone napięcie macicy oraz bolesność palpacyjną. Zazwyczaj przedwczesnemu oddzieleniu łożyska towarzyszy krwawienie o różnym nasileniu. W 75-80 proc. przypadków dochodzi do krwawienia ciemną krwią. Stan ten jest bezpośrednim zagrożeniem życia dla matki oraz płodu i wymaga natychmiastowego wykonania cięcia cesarskiego.

Niedrożność jelit. Wraz ze wzrostem liczby cięć cesarskich i występowaniem choroby zrostowej, powstałej po zabiegach operacyjnych lub przebytych stanach zapalnych jamy brzusznej, około 20. tygodnia ciąży zwiększa się ryzyko wystąpienia niedrożności jelit. Powstałe zrosty mogą powodować uwięźnięcie pętli jelita wraz z przemieszczaniem powiększającej się macicy poza obręb miednicy mniejszej. Początkowe dolegliwości potrafią być mylące i mogą sugerować inicjalną czynność skurczową macicy w przebiegu poronienia lub porodu przedwcześnie zagrażającego. Charakterystyczne jest osłabienie szmerów jelitowych lub całkowite ustanie perystaltyki z zatrzymaniem gazów i stolca oraz bolesność palpacyjna wraz z nasilającymi się objawami otrzewnowymi. W przypadku podejrzenia niedrożności jelit w okresie ciąży pomocne jest wykonanie badania radiologicznego w pozycji stojącej.

Ból pleców. Jego główną przyczyną w okresie ciąży jest nadmierne obciążenie mięśni grzbietu, nasilające się wraz ze wzrastaniem ciężarnej macicy oraz osłabienie mięśni brzucha poprzez ich rozciąganie. Mięśnie proste w czasie ciąży nie biorą tak znaczącego udziału w odciążaniu mięśni kręgosłupa i jego stabilizacji jak przed ciążą. Produkcja hormonów ciążowych, przygotowująca drogi rodne do sprawniejszego porodu, powoduje rozluźnienie więzadeł miednicy i zwiększa ruchomość stawów. Te zjawiska mogą prowadzić do urazów kręgosłupa podczas nadmiernych obciążeń lub codziennych prac w domu.

Jednak nie należy zapominać, że choć dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowej nie są niczym nadzwyczajnym w czasie ciąży, to kręgosłup jest jednym z miejsc przerzutowania nowotworów piersi, płuca oraz nerki, których najczęstszym objawem jest ból, nasilający się podczas palpacji lub opukiwania. Może przypominać dolegliwości spowodowane uciskiem na korzenie nerwów rdzeniowych lub naciekaniem guza. Ból miewa również charakter mechaniczny, ustępuje w spoczynku i ponownie jest wywoływany przez ruch. Klasyczną cechą nowotworów złośliwych kręgosłupa są dolegliwości bólowe występujące w nocy po przyjęciu przez pacjentkę pozycji horyzontalnej, związane z wydłużeniem się kręgosłupa i rozciągnięciem nadtwardówkowego splotu żylnego. Badanie rezonansu magnetycznego będzie niezwykle pomocne w diagnostyce tych schorzeń.

Jakie leczenie?

Leczenie przeciwbólowe ciężarnych wymaga rozwagi, zwłaszcza u tych kobiet, u których okres organogenezy płodu jeszcze się nie zakończył, a także w III trymestrze trwania ciąży, kiedy istnieje ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego płodu. U pacjentek ciężarnych zaleca się w pierwszej kolejności wdrożenie niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu lub zastosowanie regionalnych technik analgezji.

Dopiero w ostateczności należy podjąć decyzję o włączeniu leczenia farmakologicznego. Optymalny wybór takiej terapii wymaga odpowiedniej wiedzy o działaniu analgetyków i bezpieczeństwa stosowanego leku dla płodu z uwzględnieniem właściwego dawkowania.

Najczęstszymi wskazaniami do włączenia leków przeciwbólowych są dolegliwości bólowe po urazach, bóle głowy, migreny, odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, stawów biodrowych i spojenia łonowego, mięśniowe, kolki nerkowe lub żółciowe, stany zapalne dróg moczowych lub schorzenia otolaryngologiczne i gastroenterologiczne, takie jak zapalenie wyrostka robaczkowego, trzustki, woreczka żółciowego, choroba wrzodowa. W praktyce lekarskiej zaleca się stosowanie leków mających kategorię B lub wyjątkowo i w uzasadnionych przypadkach kategorię C bezpieczeństwa stosowania leków według kryteriów FDA.

Zgodnie z polskimi rekomendacjami dotyczącymi postępowania przeciwbólowego w ginekologii i położnictwie, lekiem z wyboru w farmakoterapii bólu jest paracetamol. W standardowych dawkach 1-4 g/dobę, w dawkach podzielonych charakteryzuje się uznanym profilem bezpieczeństwa dla ciężarnej i nie wykazuje działania teratogennego oraz toksycznego na płód. Paracetamol można stosować w każdym okresie ciąży, bez względu na czas jej trwania, szczególnie u kobiet, u których jeszcze przed ciążą istniały przeciwwskazania do zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Paracetamol z opioidami stanowi podstawę farmakoterapii ostrego bólu związanego z postępowaniem zabiegowym u ciężarnych w każdym trymestrze ciąży. Kojarząc dożylną formę paracetamolu z opioidem, można uzyskać szczególnie dobry efekt przeciwbólowy i jednocześnie zmniejszyć częstość występowania objawów niepożądanych, a także zapotrzebowanie na leki opioidowe.