Egzamin z interny repetytorium nie tylko dla zdających

1. W leczeniu farmakologicznym mało aktywnej choroby Leśniowskiego i Crohna ograniczonej do okolicy krętniczo-kątniczej preferowanym lekiem jest:

1. Mesalazyna

2. Budezonid

3. Metronidazol

4. Azatiopryna

5. Prednizolon

U chorych na mało aktywną chorobę Leśniowskiego i Crohna ograniczoną do okolicy krętniczo-kątniczej nie rekomenduje się stosowania mesalazyny, gdyż wykazano jedynie niewielką korzyść z jej podawania w porównaniu z placebo. Nie zaleca się również stosowania leków przeciwbakteryjnych (metronidazolu, cyprofloksacyny), a uzasadnieniem takiego stanowiska są częste objawy niepożądane i trudności w stosowaniu leczenia. Lekiem z wyboru jest budezonid w dawce 9 mg/24h. Udowodniono, że jest on skuteczniejszy niż placebo i mesalazyna w dawce 4 g/24h, a jego stosowanie doprowadza do remisji u ponad połowy chorych w ciągu 8-10 tygodni leczenia. Budezonid jest preferowany w stosunku do prednizolonu, ponieważ powoduje mniej działań niepożądanych, choć wykazano, że jest nieco mniej skuteczny. Pod względem działań niepożądanych związanych z kortykoterapią budezonid nie różni się jednak od placebo i powoduje ich mniej niż prednizolon. Zastosowanie azatiopryny jest wskazane w fazie nawrotu choroby o dużej aktywności. U niektórych chorych z łagodnymi objawami można nie stosować leczenia.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski

2. Całkowite stężenie immunoglobuliny klasy E w surowicy może być zwiększone w przypadku:

1. Choroby Hodgkina

2. Alkoholowej marskości wątroby

3. Mononukleozy zakaźnej

4. Alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej

5. Wszystkie odpowiedzi są poprawne

Immunoglobuliny klasy E (IgE) biorą udział w odpowiedzi immunologicznej ustroju na infestację pasożytniczą. Odgrywają również podstawową rolę w reakcjach alergicznych, co zależy od ich związania się z receptorem dla IgE o wysokim powinowactwie na błonie komórkowej mastocytów i bazofilów u osób, które wytwarzają swoiste IgE w odpowiedzi na kontakt z alergenem. Wśród przyczyn zwiększonego całkowitego stężenia IgE w surowicy należy wymienić: infestacje pasożytnicze, atopię, pęcherzycę, niektóre wrodzone niedobory odporności u dzieci, alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną, mononukleozę zakaźną, polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, niektóre choroby limfoproliferacyjne (szpiczak IgE, choroba Hodgkina) i alkoholową marskość wątroby. Jej oznaczenie ma niewielką wartość w rozpoznawaniu chorób alergicznych, ponieważ prawidłowe całkowite stężenie IgE nie wyklucza alergii.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Piotr Kuna

3. Do dużych kryteriów diagnostycznych szpiczaka plazmocytowego należą:

A. Obecność plazmocytów w biopsji tkankowej

B. Ogniska osteolityczne w kościach

C. OB >40 mm po 1 h

D. Łańcuchy lekkie w moczu >1 g/24h

E. Plazmocyty w szpiku 10-30%

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABDE, 2. BCD, 3. ACE, 4. AD, 5. CDE

Kryteria diagnostyczne szpiczaka plazmocytowego według International Myeloma Working Group dzielimy na kryteria duże i małe. Do pierwszej grupy zaliczamy: obecność plazmocytów w biopsji tkankowej, plazmocyty w szpiku >30% komórek jądrzastych oraz białko M – IgG w surowicy >35 g/l, IgA w surowicy powyżej 20 g/l, łańcuchy lekkie w moczu >1 g/24h. Kryteriami małymi są: plazmocyty w szpiku 10-30%, białko M w surowicy w stężeniu, które nie spełnia kryterium dużego, ogniska osteolityczne w kościach oraz stężenie prawidłowych immunoglobulin w osoczu – IgG <6 g/l, IgA <1g/l, IgM <0,5 g/l. Do rozpoznania szpiczaka plazmocytowego konieczna jest obecność jednego kryterium dużego i jednego kryterium małego albo trzech kryteriów małych (w tym obecność plazmocytów w szpiku 10-30% oraz białka M w odpowiednim stężeniu).

Konsultacja: prof. dr hab. med. Jacek Jassem

4. Przed wykonaniem spirometrycznej próby rozkurczowej należy zaprzestać stosowania leków rozszerzających oskrzela przez odpowiednio długi okres czasu. Które z poniższych zestawień leków z czasem ich odstawienia przed badaniem są prawdziwe?

A. Leki przeciwleukotrienowe – na 48 h

B. Leki przeciwcholinergiczne długodziałające, w postaci wziewnej – na 7 dni

C. β₂-mimetyki krótkodziałające, w postaci wziewnej – na 12 h

D. β₂-mimetyki długodziałające, w postaci wziewnej – na 24 h

E. Teofilina o przedłużonym działaniu, w postaci doustnej – na 3 dni

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. BD, 2. ABCDE, 3. ADE, 4. CDE, 5. AD

Przeprowadzenie próby rozkurczowej służy ocenie odwracalności obturacji oskrzeli i polega na wykonaniu dwóch badań spirometrycznych. Po pierwszej spirometrii podaje się osobie badanej lek rozszerzający oskrzela w adekwatnej dawce. Standardowo stosuje się 400 µg salbutamolu – 4 wdechy z inhalatora ciśnieniowego, najlepiej przez przystawkę objętościową. Drugie badanie wykonuje się po 15 minutach od podania leku. Przed wykonaniem próby rozkurczowej należy zaprzestać przyjmowania następujących leków przez odpowiednio długi okres czasu: β₂-mimetyki krótkodziałające, w postaci wziewnej (8 h); β₂-mimetyki krótkodziałające, w postaci doustnej (12 h); β₂-mimetyki długodziałające, w postaci wziewnej (24 h); leki przeciwcholinolityczne krótkodziałające, w postaci wziewnej (6 h); leki przeciwcholinolityczne długodziałające, w postaci wziewnej (7 dni); leki przeciwleukotrienowe (24 h); preparaty doustne teofiliny, krótkodziałające (12 h) i o przedłużonym (24 h) oraz długotrwałym działaniu (48 h).

Konsultacja: prof. dr hab. med. Jerzy Kozielski

5. Jaką dawkę klopidogrelu powinien otrzymać 77-letni pacjent z ostrym zawałem serca z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST leczony fibrynolitycznie?

1. 150 mg

2. Dawkę nasycającą 600 mg

3. 75 mg

4. Dawkę nasycającą 300 mg

5. Wszystkie odpowiedzi są fałszywe

Według najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących postępowania w ostrym zawale serca z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST, dawka klopidogrelu zależy od wieku pacjenta leczonego fibrynolitycznie. U chorych w wieku >75 lat należy podać 75 mg klopidogrelu, bez dawki nasycającej, natomiast chorzy w wieku ≤75 lat powinni otrzymać doustną dawkę nasycającą 300 mg klopidogrelu, a następnie 75 mg. U każdego chorego leczonego fibrynolitycznie należy również wdrożyć doustną dawkę 150-325 mg kwasu acetylosalicylowego lub dawkę 250 mg i.v., jeśli nie jest możliwe doustne podanie leku. Podwójne leczenie antyagregacyjne należy kontynuować przez 12 miesięcy. Niezależnie od skuteczności fibrynolizy, istnieje wskazanie do koronarografii i ewentualnej angioplastyki, którą należy wykonać w czasie od 3 h do 24 h od rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Waldemar Banasiak

6. Objawy i sytuacje kliniczne mogące sugerować występowanie zwężenia tętnicy nerkowej u chorego na nadciśnienie tętnicze to:

A. Nawracające obrzęki płuc

B. Występowanie nadciśnienia tętniczego u członków rodziny

C. Szybki rozwój nadciśnienia złośliwego

D. Niepalenie tytoniu

E. Postępująca niewydolność nerek o niejasnej etiologii

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ACE, 2. ABCDE, 3. CDE, 4. ABCE, 5. BDE

W wykrywaniu zwężenia tętnicy nerkowej ogromne znaczenie ma wyodrębnienie grupy chorych na nadciśnienie tętnicze o dużym prawdopodobieństwie występowania nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Objawy i sytuacje kliniczne mogące wskazywać na zwężenie tętnicy nerkowej to: nagły początek nadciśnienia tętniczego (przed 30 r.ż. lub po 50 r.ż.), ciężki przebieg, oporność na leczenie hipotensyjne, szybki rozwój nadciśnienia złośliwego, nawracające obrzęki płuc, postępująca niewydolność nerek o niejasnej etiologii, palenie tytoniu, negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego oraz rozwój niewydolności nerek po podaniu inhibitorów ACE lub antagonistów receptora dla angiotensyny II. W badaniu przedmiotowym u tych chorych często stwierdza się: umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze, zaawansowane zmiany naczyniowe w dnie oczu, szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu oraz objawy zwężenia lub niedrożności innych tętnic obwodowych. U chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej istnieje także możliwość zwiększenia stężenia kreatyniny w osoczu, wystąpienia hipokaliemii i białkomoczu (zwykle 0,5-2 g/24h).

Konsultacja: prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki

7. Czynnikiem pogarszającym rokowanie u chorych na twardzinę układową nie jest:

1. Wiek >50 lat w chwili zachorowania

2. Płeć żeńska

3. Zajęcie procesem chorobowym nerek, płuc i serca

4. Niedokrwistość

5. Znaczny wzrost OB

Rokowanie w twardzinie układowej zależy od obecności i rozległości zmian w narządach wewnętrznych. W postaci ograniczonej jest znacznie lepsze niż w postaci uogólnionej z powodu mniejszej częstości i rozległości zajęcia nerek lub serca. Należy jednak pamiętać, że w postaci ograniczonej twardziny częściej dochodzi do rozwoju ciężkiego nadciśnienia płucnego i marskości wątroby. Rokowanie w indywidualnych przypadkach, zwłaszcza na początku choroby, jest niepewne ze względu na ogromną zmienność przebiegu twardziny układowej. Do czynników pogarszających rokowanie zaliczamy: płeć męską, starszy wiek chorego na początku choroby (>50 r.ż., a zwłaszcza >60 r.ż.), a prawdopodobnie także młodszy wiek (<30 r.ż.), zajęcie nerek, płuc i serca, znaczny wzrost OB oraz niedokrwistość. Najlepszym wskaźnikiem rokowniczym w postaci uogólnionej jest ocena stopnia stwardnienia skóry i rozległości zmian skórnych, określana za pomocą całkowitego wskaźnika skóry, który koreluje z zajęciem narządów wewnętrznych.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz

8. W leczeniu przełomu w zespole rakowiaka nie należy stosować:

1. Glikokortykosteroidów

2. Leków przeciwbiegunkowych

3. Amin katecholowych

4. Analogów somatostatyny

5. Leków przeciwhistaminowych

Leczenie przełomu w zespole rakowiaka ma na celu zablokowanie uwalniania mediatorów z tkanki guza. Można to osiągnąć, stosując leki z grupy analogów somatostatyny, np. oktreotyd. Innymi grupami leków, które znalazły zastosowanie w farmakoterapii tej choroby są: leki przeciwbiegunkowe (np. loperamid), leki przeciwhistaminowe oraz glikokortykosteroidy. Leczenie hipotensji w przełomie rakowiaka polega na szybkim wypełnieniu łożyska naczyniowego krystaloidami oraz dożylnym podaniu hydrokortyzonu i analogu somatostatyny. Pod żadnym pozorem nie należy podawać amin katecholowych, które mogą stymulować komórki guza do uwalniania dużych ilości serotoniny i tachykinin. Podawanie morfiny jest kontrowersyjne, a leczeniem z wyboru w zwalczaniu bólu w okresie pooperacyjnym jest analgezja zewnątrzoponowa.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Jacek Jassem

9. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2009 r. u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 należy dążyć do osiągnięcia poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA_1c):

1. ≤7,0%

2. ≤6,1%

3. ≤5,9%

4. ≤7,5%

5. ≤6,5%

W najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2009 r., zalecenia dotyczące celów kontroli glikemii uległy modyfikacji w stosunku do ubiegłorocznych rekomendacji. U większości chorych na cukrzycę należy dążyć do osiągnięcia poziomu hemoglobiny glikowanej ≤7,0%. Podobne wartości HbA_1c są zalecane dla osób w podeszłym wieku. Natomiast rekomendowany poziom hemoglobiny glikowanej u chorych na cukrzycę typu 1 i świeżo wykrytą cukrzycę typu 2 oraz u dzieci i młodzieży wynosi ≤6,5%. U kobiet w ciąży zalecane wartości HbA_1c to ≤6,1%. Według wytycznych PTD glikemia na czczo i przed posiłkami powinna wynosić 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l), glikemia 2 h po posiłku podczas samokontroli – <160 mg/dl (8,9 mmol/l), a w odniesieniu do cukrzycy typu 1 i krótkotrwałej cukrzycy typu 2 – <140 mg/dl (7,8 mmol/l).

Konsultacja: dr hab. med. Dariusz Moczulski

10. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania dializy otrzewnowej są:

A. Kałowe zapalenie otrzewnej

B. Niedrożność porażenna jelit

C. Niewydolność oddechowa

D. Nowotwór otrzewnej

E. Przetoka opłucnowo-otrzewnowa

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AB, 2. ABCDE, 3. BC, 4. ADE, 5. BCDE

Przeciwwskazania do wykonania dializy otrzewnowej można podzielić na bezwzględne i względne. Do przeciwwskazań bezwzględnych zaliczamy: niewydolność otrzewnej jako błony dializacyjnej w następstwie zrostów wewnątrzotrzewnowych, rozległego zwłóknienia, nowotworu otrzewnej, ciężkiej choroby niedokrwiennej jelit czy nawrotowego zapalenia uchyłków jelita; kałowe i grzybicze zapalenie otrzewnej; przetokę opłucnowo-otrzewnową oraz niedawno przebytą operację w obrębie jamy brzusznej, wymagającą drenażu brzusznego. Do względnych przeciwwskazań należą: brak współpracy chorego lub jego rodziny, niewydolność oddechowa, niedrożność porażenna jelit, zapalenie tkanki łącznej powłok jamy brzusznej, ciężkie niedożywienie (oporne na intensywne leczenie żywieniowe), przecieki dializatu, nadmierna masa ciała, wszczepiona w ciągu ostatnich 3 miesięcy proteza aorty oraz nietolerancja wymaganych objętości płynu dializacyjnego.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec