Egzamin z interny repetytorium nie tylko dla zdających

1. Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące zapalenia opłucnej w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS):

A. Jest najczęstszą postacią zmian płucnych u chorych z RZS

B. Występuje częściej u kobiet

C. Zazwyczaj pojawia się w okresie zaostrzenia zmian stawowych

D. Charakteryzuje się obecnością w płynie opłucnowym niskiego miana czynnika reumatoidalnego i wysokiego stężenia glukozy

E. Zwykle przebiega obustronnie

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABE, 2. AC, 3. ABCDE, 4. CD, 5. BDE

Zapalenie opłucnej jest najczęstszą postacią zmian płucnych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. W badaniach autopsyjnych można je wykryć w 50% przypadków RZS, a w RTG klatki piersiowej i tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT) odpowiednio w 18% i 23% przypadków tej choroby. Zapalenie opłucnej pojawia się zwykle w okresie zaostrzenia zmian stawowych i ustępuje samoistnie. Występuje częściej u mężczyzn, zwykle jednostronnie, i może przebiegać z wysiękiem. Poza typowymi dla wysięku stężeniem białka i poziomem aktywności LDH dla RZS bardzo charakterystyczne jest występowanie w płynie opłucnowym wysokiego miana czynnika reumatoidalnego i niskiego stężenia glukozy oraz obecność limfocytów. Występujący przewlekle płyn jest mętny i często mleczny z powodu obecności w nim kryształów cholesterolu. Czasami płyn ulega resorpcji pod wpływem leczenia choroby podstawowej. W celu zatrzymania produkcji wysięku niekiedy niezbędna jest wielokrotna ewakuacja płynu lub dekortykacja, tym bardziej jeżeli występują nawarstwienia opłucnej.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Jerzy Kozielski

2. Najczęstszymi łagodnymi nowotworami przełyku są:

1. Brodawczaki

2. Naczyniaki

3. Mięśniaki

4. Tłuszczaki

5. Włókniaki

Guzy łagodne przełyku występują bardzo rzadko i stanowią około 5% wszystkich nowotworów tego narządu. Wśród nich można wyróżnić nowotwory nabłonkowe (brodawczaki, gruczolaki), mezenchymalne (mięśniaki, włókniaki, naczyniaki) i pochodzące z tkanki nerwowej (nerwiaki, nerwiakowłókniaki). Mięśniaki są najczęstszymi niezłośliwymi nowotworami przełyku, które dwukrotnie częściej występują u mężczyzn. Zazwyczaj nie dają objawów klinicznych, jednak duże guzy mogą być przyczyną dysfagii lub dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Zwykle lokalizują się w dolnej części przełyku i rozpoznawane są w badaniu kontrastowym lub podczas panendoskopii. Duże łagodne mięśniaki mogą być trudne do różnicowania z rzadkimi złośliwymi mięśniakomięsakami. Pozostałe nowotwory niezłośliwe przełyku są najczęściej znajdowane przypadkowo i nie wywołują objawów klinicznych.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski

3. Do dużych kryteriów klasyfikacyjnych choroby Stilla u dorosłych należą:

A. Leukocytoza ≥10000/mm ³ , neutroflie >80%

B. Powiększenie węzłów chłonnych

C. Ból gardła

D. Gorączka ≥39°C utrzymująca się 1 tydzień

E. Plamista lub plamisto-grudkowa zwiewna osutka o zabarwieniu łososiowym

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. CD, 2. ABDE, 3. ABCE, 4. ADE, 5. BCDE

Wstępne kryteria klasyfikacyjne choroby Stilla u dorosłych dzielimy na: duże, małe i wykluczające. Do kryteriów dużych należą: gorączka ≥39°C utrzymująca się ≥1 tydzień, ból stawów utrzymujący się ≥2 tygodnie, plamista lub plamisto-grudkowa zwiewna osutka o zabarwieniu łososiowym oraz leukocytoza ≥10000/mm ³ ze zwiększoną >80% liczbą neutrofilów. Wśród kryteriów małych wyróżniamy: ból gardła, powiększenie węzłów chłonnych, podwyższenie aktywności aminotransferaz i/lub dehydrogenazy mleczanowej w surowicy (po wykluczeniu innych przyczyn) oraz ujemne wyniki oznaczenia czynnika reumatoidalnego klasy IgM i przeciwciał przeciw-jądrowych metodą immunofluorescencji. Kryteriami wykluczającymi są: zakażenia (szczególnie mononukleoza zakaźna i posocznica), choroby nowotworowe (zwłaszcza chłoniaki) oraz inne choroby reumatyczne (głównie guzkowe zapalenie tętnic i zapalenie naczyń w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów). Do rozpoznania choroby Stilla wymagane jest spełnienie ≥5 kryteriów, w tym ≥3 dużych.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz

4. Które stwierdzenia dotyczące poporodowej martwicy przysadki (zespołu Sheehana) są prawdziwe?

A. Spowodowana jest udarem niedokrwiennym powiększonej i bardzo dobrze ukrwionej w czasie ciąży przysadki na skutek okołoporodowego wstrząsu krwotocznego

B. Objawia się narastającą w przeciągu kilku lat wtórną niedoczynnością nadnerczy, gonad i tarczycy

C. Występujący w jej przebiegu niedobór prolaktyny jest przyczyną braku laktacji

D. W badaniach obrazowych cechuje się brakiem przysadki lub bardzo małą przysadką

E. Nie wymaga hormonalnego leczenia substytucyjnego

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. BD, 2. ACD, 3. ABCDE, 4. CDE, 5. ADE

Poporodowa martwica przysadki (zespół Sheehana) jest spowodowana udarem niedokrwiennym przysadki, która w czasie ciąży jest silnie ukrwiona i powiększona, a udar następuje w wyniku okołoporodowego wstrząsu pokrwotocznego. W przeciągu kilku godzin od niedokrwienia przysadki dochodzi do jej martwicy, której rozległość rzutuje na stan kliniczny pacjentek i przebieg choroby. Gdy zniszczeniu ulegnie >90% tkanki gruczołowej, rozwija się ostra i potencjalnie śmiertelna postać choroby, której objawami są: hipotonia, hipoglikemia, tachykardia i spowodowany niedoborem prolaktyny brak laktacji. Wszystkie pacjentki z powyższymi objawami wymagają pilnej diagnostyki w kierunku zespołu Sheehana. Konieczne jest także odpowiednie leczenie substytucyjne. W badaniach obrazowych stwierdza się bardzo małą przysadkę lub jej brak. W przypadku mniej rozległej martwicy pacjentki zgłaszają się do lekarza po kilku miesiącach z powodu braku powrotu miesiączki, łatwej męczliwości, nietolerancji zimna i braku laktacji. Najczęściej występują niedobory hormonu wzrostu i gonadotropin, rzadziej ACTH i TSH. Zwykle nie stwierdza się moczówki prostej.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński

5. Które stwierdzenia dotyczące kandydurii są prawdziwe?

A. Można ją rozpoznać na podstawie wykazania w jednorazowym posiewie moczu obecności grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w ilości 10 ² CFU/ml

B. Zwykle świadczy o zakażeniu układu moczowego

C. Jeśli nie powoduje objawów klinicznych – najczęściej nie wymaga leczenia

D. Może być objawem krwiopochodnego zakażenia nerek

E. Obecność cewnika w pęcherzu moczowym nie jest czynnikiem ryzyka jej wystąpienia

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. BCDE, 2. ABE, 3. ABCDE, 4. CD, 5. ADE

Kandydurię można rozpoznać w przypadku wykazania w dwóch posiewach moczu obecności grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w ilości 10 ³ CFU/ml. Czynnikami ryzyka jej wystąpienia są: obecność cewnika w pęcherzu moczowym, antybiotykoterapia oraz cukrzyca. Obecność Candida w moczu świadczy zazwyczaj o kolonizacji, a nie o zakażeniu układu moczowego. Bezobjawowa kandyduria najczęściej nie wymaga leczenia i ustępuje po zakończeniu antybiotykoterapii lub usunięciu cewnika z pęcherza. Wyjątek stanowią chorzy z upośledzoną odpornością oraz poddawani zabiegom inwazyjnym w obrębie dróg moczowych. W leczeniu objawowej kandydurii stosuje się flukonazol p.o. 200 mg/24h przez 7-14 dni lub amfoterycynę B i.v. 0,3-0,7 mg/kg m.c. przez 3-7 dni. Kandyduria może być objawem zakażenia nerek, które w większości przypadków ma charakter krwiopochodny i przebiega pod postacią mnogich mikroropni nerek. Mikroropnie te można uwidocznić metodą tomografii komputerowej. Mikologiczne badania krwi w kierunku kandydiazy są zwykle dodatnie.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec

6. Do osobniczych czynników ryzyka zachorowania na astmę należą:

A. Nadreaktywność oskrzeli

B. Płeć męska

C. Predyspozycja genetyczna

D. Alergia

E. Rasa biała

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABCD, 2. ABCDE, 3. ACDE, 4. BCDE, 5. ACD

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i uwalnianych przez nie substancji. Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli, prowadząca do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy lub nad ranem. Główne czynniki ryzyka zachorowania na astmę można podzielić na osobnicze oraz środowiskowe. Do czynników osobniczych należą: predyspozycja genetyczna, alergia, nadreaktywność oskrzeli, płeć żeńska i rasa czarna. Czynnikami środowiskowymi, które mają wpływ na rozwój astmy u osób predysponowanych, są: alergeny występujące wewnątrz pomieszczeń (roztocze kurzu domowego, alergeny zwierząt domowych, grzyby pleśniowe i drożdżopodobne), alergeny środowiska zewnętrznego (np. pyłki roślin), czynniki zawodowe o działaniu uczulającym, dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń, zakażenia układu oddechowego, infestacje pasożytnicze, niski status społeczno-ekonomiczny i otyłość.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Piotr Kuna

7. U chorych leczonych klopidogrelem (np. po ostrych zespołach wieńcowych) preferowanymi inhibitorami pompy protonowej (IPP) są:

A. Esomeprazol

B. Lansoprazol

C. Omeprazol

D. Pantoprazol

E. Rabeprazol

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AD, 2. BE, 3. BC, 4. ACE, 5. DE

Pod koniec 2008 r. ukazały się nowe zintegrowane zalecenia Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych i Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, w których podkreślono konieczność zapobiegawczego stosowania inhibitorów pompy protonowej w sytuacji, gdy chory przyjmuje podwójną terapię antyagregacyjną (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel). W praktyce oznacza to, że każdy pacjent po ostrym zespole wieńcowym powinien otrzymać profilaktycznie przez minimum 12 miesięcy terapię IPP. W ostatnim czasie ukazała się seria doniesień wskazujących, że stosowanie omeprazolu i innych IPP zmniejsza efekt antyagregacyjny klopidogrelu. Nie obserwowano jednak podobnych działań po zastosowaniu esomeprazolu i pantoprazolu. Tłumaczy się to najczęściej konkurencyjnym metabolizowaniem niektórych IPP oraz klopidogrelu przez izoenzym 2C19 cytochromu P-450 (CYP2C19), być może również przez inne formy tego cytochromu. W związku z tym u chorych leczonych klopidogrelem preferowanymi IPP są esomeprazol i pantoprazol. Omeprazolu nie należy stosować ze względu na istotne klinicznie interakcje lekowe z klopidogrelem. Podobne wątpliwości dotyczą również rabeprazolu i lansoprazolu.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Jarosław Kasprzak

8. Oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs u osób szczepionych przeciwko WZW typu B po 1-2 miesiącach od trzeciej dawki szczepionki ma uzasadnienie:

1. U osób zakażonych HIV

2. U osób utrzymujących kontakty seksualne z zakażonymi wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV)

3. U pacjentów poddawanych hemodializie

4. U pacjentów z zaburzeniami odporności narażonych na ekspozycję HBV

5. Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe

Nie zaleca się rutynowego badania stężenia przeciwciał anty-HBs po szczepieniu przeciwko WZW typu B. Badanie to wydaje się uzasadnione w przypadku osób: zakażonych HIV, poddawanych hemodializie lub z przewlekłą chorobą nerek zagrożonych ich niewydolnością, narażonych zawodowo na ekspozycję HBV poprzez naruszenie ciągłości tkanek, z zaburzeniami odporności narażonych na taką ekspozycję i utrzymujących kontakty seksualne z zakażonymi HBV. U dzieci urodzonych przez matki HBs-dodatnie również należy oznaczyć przeciwciała anty-HBs po miesiącu od zakończenia szczepienia podstawowego. W Polsce w niektórych placówkach ochrony zdrowia oznacza się stężenie przeciwciał anty-HBs u pracowników, aby zapobiec narażeniu osób nieuodpornionych na ekspozycję. Nie jest to jednak wymagane prawem, jak również nie ma regulacji dotyczących postępowania z pracownikiem, który nie uzyskał ochronnego stężenia przeciwciał.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski

9. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania metforminy nie jest:

1. Niewydolność serca (NYHA III i IV)

2. Podeszły wiek

3. Ostra lub przewlekła kwasica metaboliczna

4. Śpiączka cukrzycowa hipermolarna i ketonowa

5. Nadużywanie alkoholu

Metformina jest doustnym lekiem przeciwcukrzycowym należącym do grupy pochodnych biguanidu. Wykazuje działanie antyhiperglikemiczne na skutek: hamowania wątrobowej produkcji glukozy, nasilania beztlenowej przemiany glukozy, pobudzania obwodowego działania insuliny oraz hamowania jelitowego wchłaniania glukozy. Metformina zmniejsza uczucie głodu, powoduje spadek masy ciała, poprawia profil lipidowy i wykazuje korzystny efekt przeciwkrzepliwy. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania metforminy są: niewydolność oddechowa, niewydolność serca (NYHA III i IV), stany niedotlenienia i nasilonego katabolizmu, ostra lub przewlekła kwasica metaboliczna, ciężkie zakażenia, stan przedśpiączkowy, śpiączka cukrzycowa hipermolarna i ketonowa, nadużywanie alkoholu, zabieg operacyjny, świeży zawał serca, ciężkie choroby wątroby, zaawansowana przewlekła choroba nerek, badania diagnostyczne z użyciem jodowych środków kontrastowych, cukrzyca typu 1, ciąża i nadwrażliwość na lek. Do przeciwwskazań względnych należą: podeszły wiek, każda poważniejsza choroba (zwłaszcza o nieznanej przyczynie), stosowanie metforminy łącznie z lekami kationowymi (wydalanymi przez kanaliki nerkowe) oraz wiek dziecięcy.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Piotr Ponikowski

10. Dodatni objaw wątrobowo-szyjny nie występuje w:

1. Istotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej

2. Istotnej niedomykalności zastawki dwudzielnej

3. Zatorowości płucnej

4. Zaciskającym zapaleniu osierdzia

5. Prawokomorowej niewydolności serca

Ocena wypełnienia żył szyjnych jest istotnym elementem badania układu krążenia, ponieważ przepełnione żyły szyjne świadczą o podwyższonym ośrodkowym ciśnieniu żylnym. Jedynie w zespole żyły głównej górnej przepełnienie żył szyjnych nie odzwierciedla ośrodkowego ciśnienia żylnego. Badając objaw wątrobowo-szyjny, należy ułożyć chorego na plecach z uniesionym tułowiem pod kątem około 45°, z głową skierowaną w lewo. Siedząc po prawej stronie pacjenta, należy przez 30 sekund mocno uciskać okolicę wątroby. Przy podwyższonym ośrodkowym ciśnieniu żylnym dochodzi do przepełnienia żyły szyjnej zewnętrznej prawej do granicy z mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Dodatni objaw wątrobowo-szyjny występuje we wszystkich stanach prowadzących do podwyższenia ośrodkowego ciśnienia żylnego, do których zaliczamy: prawokomorową niewydolność serca, tamponadę serca, zatorowość płucną, zaciskające zapalenie osierdzia i istotną niedomykalność zastawki trójdzielnej. Badanie tego objawu ma duże znaczenie w różnicowaniu przyczyn obrzęków obwodowych, gdyż jego brak pozwala na wykluczenie sercowej etiologii obrzęków.

Konsultacja: prof. dr hab. med. Jarosław Kasprzak