Ciężkie napadowe nadciśnienie tętnicze (rzekomy guz chromochłonny)

ciśnienia tętniczego są najprawdopodobniej związane ze stymulacją układu współczulnego. Charakterystyka osobowości pacjentów z tą postacią nadciśnienia tętniczego wskazuje na psychologiczne podłoże zaburzeń, związane z wypieraniem ze świadomości wcześniejszego urazu emocjonalnego lub nieemocjonalnym stylem radzenia sobie ze stresem. Skuteczne wydają się trzy metody leczenia, które można stosować oddzielnie lub w kombinacjach: leczenie przeciwnadciśnieniowe za pomocą leków o działaniu ukierunkowanym na wzrost ciśnienia zależy od aktywności układu współczulnego (np. połączona blokada receptorów α- i β-adrenergicznych lub zastosowanie agonistów ośrodkowych receptorów α-adrenergicznych, np. klonidyny); interwencje psychofarmakologiczne obejmujące podawanie leków anksjolitycznych lub przeciwdepresyjnych; oraz interwencje psychologiczne, a zwłaszcza uspokojenie chorego i zwiększanie jego świadomości psychologicznej. U większości pacjentów właściwie dobrane leczenie może ograniczyć lub wyeliminować napady.

Wprowadzenie

Napadowe nadciśnienie tętnicze jest podręcznikowym objawem guza chromochłonnego (pheochromocytoma), ale w rzeczywistości guz ten występuje u <2% pacjentów z napadowymi wzrostami ciśnienia. ¹ Nie jest to zaskakujące, jeśli uwzględni się rzadkość występowania guza chromochłonnego. ² Diagnostyka zwykle nie pozwala na ustalenie przyczyny napadowych wzrostów ciśnienia, więc leczenie jest trudne, co często uniemożliwia chorym normalną aktywność.

Piśmiennictwo dostarcza niewielu wskazówek odnośnie postępowania klinicznego. Opublikowano setki prac dotyczących leczenia pacjentów z guzem chromochłonnym, jednak zaledwie kilkanaście publikacji dotyczy pozostałych 98% chorych z napadowym nadciśnieniem tętniczym, u których guz chromochłonny nie występuje. W efekcie lekarze nie wiedzą, jak leczyć tę grupę pacjentów.

W artykule przedstawiono nowe poglądy na temat podłoża, rozpoznawania i skutecznego leczenia napadowego nadciśnienia tętniczego o niejasnej etiologii, które określa się mianem rzekomego guza chromochłonnego (pseudopheochromocytoma).

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny rzekomego guza chromochłonnego był już opisywany. ^{3, 4} Stan ten częściej dotyczy kobiet. Napady mogą występować z różną częstotliwością: u niektórych chorych codziennie, u innych rzadziej niż raz w miesiącu. Czas utrzymywania się podwyższonego ciśnienia może być różny, od <10 minut do kilku dni. Wartości ciśnienia tętniczego mogą przekraczać 240/140 mmHg. Wzrostom ciśnienia towarzyszą zwykle objawy fizyczne, takie jak ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, ból głowy, wzmożona potliwość, nudności, kołatanie serca, duszność i osłabienie. Codzienne funkcjonowanie osób z ciężkim napadowym nadciśnieniem tętniczym jest w jakimś stopniu upośledzone, a u większości z nich w którymś momencie konieczna jest hospitalizacja. ⁴

Obawa przed ponownymi napadami, które zazwyczaj występują bez ostrzeżenia, powoduje, że wielu pacjentów ogranicza aktywność, a nawet rezygnuje z pracy zawodowej. Choroba ta ma więc istotne konsekwencje kliniczne i finansowe.

Kryteria kliniczne

Często uważa się, że rozpoznanie rzekomego guza chromochłonnego ustala się przez wykluczenie pheochromocytoma. Swoiste cechy tej choroby (tab. 1) pozwalają jednak ustalić rozpoznanie ze znaczną pewnością. Zaburzenia tego nie rozpoznaje się w każdym przypadku okresowych wzrostów ciśnienia tętniczego. Charakteryzuje się ono następującymi cechami:

Tabela 1. Cechy kliniczne charakteryzujące rzekomy guz chromochłonny

1. Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego o nagłym początku. Pacjenci typowo opisują napady, jako mające nagły początek i niezwiązane z żadną określoną sytuacją lub bodźcem.

2. Podwyższone ciśnienie tętnicze wiąże się z bardzo nieprzyjemnymi objawami fizycznymi. Wzrost ciśnienia tętniczego nie jest bezobjawowy. Objawy fizyczne przypominają objawy guza chromochłonnego i obejmują zawroty głowy, ból głowy, wzmożoną potliwość, nudności, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, napadowe zaczerwienienie skóry, duszność i osłabienie. ^{4, 5} Wielu pacjentów obawia się śmierci w trakcie napadu.

3. Napady nie są wyzwalane przez emocjonalne wyczerpanie ani panikę. W przeciwieństwie do napadów lęku panicznego napadowe wzrosty ciśnienia nie są poprzedzone uczuciem silnego strachu (paniki). Pacjenci zwykle twierdzą, że napady „uderzają jak grom z jasnego nieba”. Kiedy jednak taki epizod wystąpi, nasilone objawy fizyczne zwykle wywołują lęk przed śmiercią, który jest klasycznym objawem charakteryzującym to zaburzenie.

4. Wyniki badań biochemicznych nie przemawiają za rozpoznaniem guza chromochłonnego. Ze względu na podobieństwo objawów guza chromochłonnego i pseudochromocytoma, a także potencjalne niekorzystne następstwa przeoczenia rozpoznania guza chromochłonnego, który jest stanem uleczalnym, zawsze trzeba brać pod uwagę możliwość występowania tego ostatniego. Wymaga to przeprowadzenia badań biochemicznych polegających na oznaczeniu stężenia katecholamin lub ich metabolitów we krwi albo moczu, co omówiono w dalszej części niniejszego opracowania. ^{6, 7}

5. W prawie wszystkich przypadkach ciężkiego napadowego nadciśnienia ocena czynników psychospołecznych ujawnia niezwykle ciężki uraz psychiczny lub wykorzystywanie w przeszłości, bądź też bardzo zrównoważony typ osobowości, wycofanie. Ten szczególny profil psychologiczny jest charakterystyczny i daje się stwierdzić u prawie wszystkich pacjentów z ciężkim napadowym nadciśnieniem tętniczym, co omówiono niżej. Jest to ważna wskazówka diagnostyczna, która umożliwia rozpoznawanie rzekomego guza chromochłonnego ze znaczną pewnością, a nie tylko przez wykluczenie.

Rozpoznanie różnicowe

Guz chromochłonny

Głównym celem postępowania diagnostycznego powinno być wykluczenie guza chromochłonnego. Jeżeli wyniki oznaczeń katecholamin są nieprawidłowe, konieczne jest przeprowadzenie badań radiologicznych. Natomiast w przypadku prawidłowych wyników oznaczeń katecholamin obrazowanie zwykle nie jest wskazane, zwłaszcza jeżeli oznaczono stężenie katecholamin w osoczu w czasie napadu lub w moczu bezpośrednio po napadzie.

U wielu pacjentów stwierdza się nieznacznie zwiększone stężenie katecholamin, podczas gdy w przypadku guza chromochłonnego wartości te są zwykle bardzo wysokie. Nieznacznie zwiększone stężenia katecholamin powinny zwrócić uwagę, nie powinny jednak stać się przyczyną uporczywych poszukiwań pheochromocytoma, ponieważ taka diagnostyka rzadko kończy się rozpoznaniem guza. Jeżeli stężenie noradrenaliny w osoczu wynosi 1000-2000 pg/ml, pomocny może być test hamowania klonidyną, ponieważ zmniejszenie stężenia noradrenaliny do wartości prawidłowych wskazuje na brak guza chromochłonnego. ⁸

Wykazano, że w diagnostyce guza chromochłonnego dużą czułość i swoistość wykazuje metoda oznaczania metoksyadrenaliny i metoksynoradrenaliny w osoczu. ⁷ Większą czułość może tłumaczyć czas półtrwania tych metabolitów w osoczu, który jest znacznie dłuższy od czasu półtrwania samych katecholamin. Doświadczenie kliniczne wskazuje jednak, że niewielki wzrost stężenia metabolitów katecholamin jest częstym zjawiskiem, związanym być może ze stymulacją układu współczulnego u pacjentów z napadowym nadciśnieniem tętniczym, i nie powinien prowadzić do długotrwałej diagnostyki w kierunku guza chromochłonnego.

Nawet jeżeli stężenie katecholamin jest prawidłowe, lekarzom często trudno jest przyjąć do wiadomości, że pacjent z napadowym nadciśnieniem tętniczym nie ma guza chromochłonnego. Choć niekiedy wyniki oznaczeń stężenia katecholamin u pacjenta z guzem chromochłonnym mogą być prawidłowe, takie sytuacje odpowiadają bardzo rzadkim postaciom klinicznym rzadko występującej choroby. Prawdopodobieństwo rzekomego guza chromochłonnego jest o wiele większe. Stwierdzenie klasycznej charakterystyki psychologicznej typowej dla pseudopheochromocytoma dodatkowo zwiększa prawdopodobieństwo tego rozpoznania.

Inne częste stany

Do najczęstszych stanów przypominających pseudopheochromocytoma, które trzeba od niego odróżnić, należą zespół lęku panicznego, chwiejne nadciśnienie tętnicze oraz zespół stresu pourazowego.

Zespół lęku panicznego

Zarówno zespół lęku panicznego (lęk napadowy), jak i rzekomy guz chromochłonny charakteryzują się nagłymi epizodami bardzo niepokojących objawów fizycznych (np. ból głowy, duszność, zawroty głowy, osłabienie i wzmożona potliwość). Różnica między tymi dwoma stanami polega na tym, że u pacjentów z lękiem napadowym napady są zdominowane przez emocjonalne przejawy paniki, czego nie obserwuje się w przypadku rzekomego guza chromochłonnego. W zespole lęku panicznego wzrost ciśnienia tętniczego jest zwykle mniejszy (przeciętnie o ≤20 mmHg), chociaż u niektórych osób może dochodzić do znacznego wzrostu ciśnienia. Natomiast w rzekomym guzie chromochłonnym dominują objawy ze strony układu autonomicznego – wzrost ciśnienia tętniczego (o 40-100 mmHg lub więcej ⁴ ), a lęk paniczny nie występuje. Oba te stany charakteryzuje odwrotna zależność między nasileniem autonomicznych i emocjonalnych przejawów napadu (ryc. 1).

Rycina 1. Odwrotna zależność między objawami emocjonalnymi a autonomicznymi w rzekomym guzie chromochłonnym i zespole lęku panicznego. BP – ciśnienie tętnicze

Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego można traktować jako związany z układem autonomicznym odpowiednik napadów lęku panicznego albo jak napady paniki bez samego uczucia lęku panicznego. Takie rozumowanie spowodowało, że w leczeniu napadowych wzrostów ciśnienia tętniczego zaczęto rozważać stosowanie leków przeciwdepresyjnych.

Chwiejne nadciśnienie tętnicze

Chwiejność ciśnienia tętniczego jest częstym zjawiskiem, które nie upoważnia do rozpoznania rzekomego guza chromochłonnego, chyba że stwierdza się uprzednio opisane cechy kliniczne. U niektórych pacjentów wahania ciśnienia są bezobjawowe, natomiast u innych występują objawy fizyczne, takie jak nadciśnieniowe lub napięciowe bóle głowy. Wzrosty ciśnienia tętniczego mogą być związane z niepokojem lub hiperwentylacją. ¹⁰ W przeciwieństwie do pacjentów z rzekomym guzem chromochłonnym większość pacjentów z chwiejnym nadciśnieniem pierwotnym łatwo wiąże wahania ciśnienia ze stresem oraz wyczerpaniem emocjonalnym.

Zespół stresu pourazowego

Podobnie jak rzekomy guz chromochłonny zespół stresu pourazowego jest związany z wcześniejszym urazem. Stan ten wiąże się również ze zwiększonym stężeniem noradrenaliny w osoczu. ¹¹ W przeciwieństwie do rzekomego guza chromochłonnego znaczny wzrost ciśnienia tętniczego nie jest cechą charakterystyczną dla tego stanu. Pacjenci z zespołem stresu pourazowego mają również znaczną świadomość urazu i jego następstw.

Inne choroby

Napadowe nadciśnienie tętnicze może być objawem wielu innych chorób, zarówno częstych, jak i rzadkich, ale zazwyczaj nie ma wówczas wartości diagnostycznych. ⁴ Objawową encefalopatię nadciśnieniową można zwykle rozpoznać na podstawie wcześniejszych wywiadów świadczących o utrwalonym ciężkim nadciśnieniu tętniczym. Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego mogą być przejawem innych częstych lub rzadkich chorób, takich jak guz mózgu, różne choroby gruczołów dokrewnych lub niewydolność krążenia wieńcowego, ale zwykle oczywiste są również inne objawy podmiotowe lub przedmiotowe typowe dla tych chorób i jest mało prawdopodobne, aby napadowe nadciśnienie tętnicze było ich jedynym przejawem.

Trzeba również rozważyć stosowanie psychoaktywnych substancji uzależniających (np. kokainy lub amfetaminy), chociaż u pacjentów z rzekomym guzem chromochłonnym nasilenie objawów i lęku jest tak duże, że nie wydaje się możliwe, aby osoby te nadal świadomie stosowały te używki. Stosowanie sympatykomimetyków, jednoczesne przyjmowanie inhibitorów monoaminooksydazy i tyraminy lub przerwanie przyjmowania klonidyny powinno dać się ustalić na podstawie wywiadu. Niewydolność baroreceptorów jest bardzo mało prawdopodobna bez wcześniejszego czynnika uszkadzającego, takiego jak operacja lub napromienianie w obrębie szyi, ^{12, 13} a ponadto spowodowana tym stanem nieprawidłowa chwiejność ciśnienia tętniczego występuje stale.

Rzekomy guz chromochłonny a układ współczulny

Wydaje się, że nagłe objawowe wzrosty ciśnienia tętniczego, typowe dla rzekomego guza chromochłonnego, są zależne raczej od aktywności układu współczulnego, który jest odpowiedzialny za chwilowe zmiany ciśnienia, niż od zmian objętości wewnątrznaczyniowej lub aktywności układu renina-angiotensyna. Za tym poglądem przemawiają dane wskazujące na zwiększone stężenie katecholamin w czasie napadów. ³ Kuchel i wsp. ¹⁴ również stwierdzili aktywację układu współczulnego u pacjentów z napadowym nadciśnieniem tętniczym, ale nie byli w stanie określić jej przyczyny.

Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego charakteryzuje często jeden z dwóch profili hemodynamicznych. U niektórych pacjentów napady stale wiążą się z uczuciem kołatania serca i przyspieszeniem jego czynności. U innych pacjentów częstość rytmu serca w czasie napadów nie ulega zmianie, a nawet może dochodzić do zwolnienia czynności serca.

Przyspieszona czynność serca i zwiększone stężenie adrenaliny w osoczu, które stwierdza się u części pacjentów z rzekomym guzem chromochłonnym, przypominają zespół krążenia hiperkinetycznego opisany przez Frohlicha i wsp., ¹⁵ a także pierwotną hiperadrenalinemię, którą opisali Streeten i wsp. ¹⁶ Żadna z tych grup badaczy nie zidentyfikowała przyczyny wzrostu częstości rytmu serca i stężenia adrenaliny.

Ilustracją tych profili hemodynamicznych są pochodzące z piśmiennictwa dane uzyskane od dwóch pacjentów, ujawniające ważne różnice hormonalne między tymi stanami. ³ U pierwszego chorego ciśnienie tętnicze wzrosło w czasie napadu do 228/130 mmHg, czemu towarzyszyło oziębienie kończyn, odruchowa bradykardia oraz sześciokrotne zwiększenie stężenia noradrenaliny w osoczu bez wzrostu stężenia adrenaliny. W drugim przypadku częstość rytmu serca zwiększyła się do 96 uderzeń na minutę, a oznaczenia biochemiczne wykazały dziewięciokrotny wzrost stężenia adrenaliny bez zmiany stężenia noradrenaliny.

Te odmienne profile hemodynamiczne można wyjaśnić różnicami w charakterze stymulacji układu współczulnego. Układ współczulny składa się z dwóch części: nadnerczowej i nerwowej. Stymulacja części nadnerczowej powoduje wydzielanie adrenaliny przez nadnercza, co prowadzi do zwiększenia częstości rytmu serca i pojemności minutowej. Stymulacja części nerwowej skutkuje zwiększonym uwalnianiem noradrenaliny z zakończeń nerwów współczulnych w mięśniach gładkich naczyń, co jest przyczyną zwiększenia oporu naczyniowego bez przyspieszenia czynności serca.

Różne bodźce stresowe mogą wywoływać większą stymulację jednej z części układu współczulnego, np. lęk pobudza głównie część nadnerczową. Profile hemodynamiczne obserwowane u pacjentów z rzekomym guzem chromochłonnym wskazują na to, że u różnych osób z niejasnych przyczyn może przeważać aktywność jednej lub drugiej części układu współczulnego.

Psychologiczne podłoże rzekomego guza chromochłonnego

Założenie, że napady rzekomego guza chromochłonnego i leżąca u ich podłoża aktywacja układu współczulnego są związane z czynnikami psychologicznymi, spotkało się w przeszłości z niewielkim zainteresowaniem. Niedocenianie roli czynników psychologicznych jest w pewnym sensie zrozumiałe, ponieważ w obrazie klinicznym napadów dominują zmiany hemodynamiczne i objawy fizyczne, a nie wyczerpanie emocjonalne, panika lub sytuacje stresowe.

Przełomem w rozumieniu podłoża rzekomego guza chromochłonnego było spostrzeżenie, że większość pacjentów podaje w wywiadach niezwykle ciężki uraz psychiczny lub wykorzystywanie, często w bardzo odległej przeszłości, np. w dzieciństwie. ³ Co zaskakujące, większość pacjentów utrzymuje, że jest wolna od psychologicznych następstw tamtych zdarzeń. Wydaje się więc, że występują u nich wyparte emocje związane z urazem, które są zbyt przytłaczające, aby można je było świadomie znieść bez konsekwencji psychologicznych. Pacjenci zachowują żywą pamięć urazu, ale bez silnych i bolesnych emocji, które byłyby z nim związane.

Z związku z tymi obserwacjami można sądzić, że psychologiczne podłoże rzekomego guza chromochłonnego może obejmować emocje utrzymywane poza świadomością, dzięki mechanizmom obronnym, takim jak represja (wyparcie). W przeciwieństwie do typowych problemów psychosomatycznych w tym przypadku na podłoże psychologiczne wskazuje właśnie brak, a nie obecność zrozumiałego wyczerpania emocjonalnego.

U wielu osób, które przeżyły uraz, początkowo występują silne emocje, które z czasem są wypierane, nie znikają jednak z podświadomości. Wielokrotnie wykazano, że emocje wpływają na ciśnienie tętnicze. Możliwe jest wyparcie nawet bardzo silnych, przytłaczających emocji, uzasadnione jest więc podejrzewanie ich roli w niewyjaśnionej aktywacji układu współczulnego i napadowych wzrostach ciśnienia tętniczego.

Represja ma zasadnicze znaczenie dla zdrowia emocjonalnego i tłumaczy, dlaczego u niektórych osób, które doświadczyły ciężkiego urazu psychicznego, nie występują widoczne niekorzystne następstwa psychologiczne. Osoby te nie zgłaszają wyczerpania emocjonalnego i zwykle nawet nie wspominają lekarzowi o dawnym urazie. Myśl o związku między dawnym urazem a niewyjaśnionymi wahaniami aktywności układu autonomicznego dekady później nie przychodzi do głowy ani pacjentowi, ani lekarzowi. Nawet lekarze zwracający uwagę na problemy psychospołeczne nie pytają o dawne urazy psychiczne lub przypadki wykorzystywania, koncentrując się raczej na stresie lub wyczerpaniu emocjonalnym zgłaszanym przez pacjenta.

Niestety, koncepcja wypierania emocji jest mało popularna. Większość lekarzy i badaczy nie bierze pod uwagę wynikającego z niej podejścia do leczenia, nawet pomimo niepowodzenia standardowego leczenia oraz braku innych możliwości terapeutycznych.

Dwa typy wyparcia (represji)

Nie potrafimy ocenić znaczenia emocji, które nie są zgłaszane przez pacjentów, ale można domyślić się istotnej roli represji, zwracając uwagę na wcześniejsze przeżycia pacjenta oraz typ jego osobowości. Wydaje się, że z rzekomym guzem chromochłonnym wiążą się dwa typy nieuświadomionych emocji. Pierwszy typ, obserwowany w mniej więcej dwóch trzecich przypadków, obejmuje ciężki uraz psychiczny w wywiadzie, przy czym pacjent uważa, że uraz ten jest całkowicie kwestią przeszłości i obecnie nie wywiera już na niego żadnego wpływu. ⁴

Przykłady kliniczne

U 33-letniego Latynosa występowały napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego do wartości sięgających 220/140 mmHg. Pacjent podał, że w dzieciństwie był dręczony fizycznie przez ojca. Twierdził, że kocha ojca i nie czuje wobec niego gniewu. Leczenie alprazolamem i amitryptyliną wyeliminowało napadowe wzrosty ciśnienia.

U 35-letniej lekarki urodzonej za granicą występowały napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego, które uniemożliwiały jej normalne funkcjonowanie. Początkowo pacjentka negowała przebycie urazu psychicznego. W toku dalszego zbierania wywiadów ustalono jednak, że w czasie studiów pacjentka była przetrzymywana przez 30 dni jako więźniarka polityczna. Zasłaniano jej oczy, wielokrotnie grożono śmiercią, a ponadto była świadkiem śmierci kilkorga przyjaciół. Po uwolnieniu poradziła sobie z tym przeżyciami i utrzymywała, że nie pozostawiły one żadnych następstw emocjonalnych. Nie szukała pomocy psychoterapeuty ani z nikim o tym nie rozmawiała. Zastosowanie leku przeciwdepresyjnego wyeliminowało napadowe wzrosty ciśnienia.

Należy pamiętać, że u osób, które przeżyły uraz psychiczny, represję należy traktować jako skuteczny psychologiczny mechanizm obronny, a nie jako psychopatologię. Innym, alternatywnym wobec wypierania sposobem radzenia sobie z przytłaczającymi emocjami jest długotrwałe cierpienie psychiczne i dysfunkcja. Wielu pacjentów z rzekomym guzem chromochłonnym poradziło sobie z poważnym urazem psychicznym właśnie przez wyparcie, które umożliwiło im dalsze normalne, często bardzo udane życie. Ich odporność na wcześniejsze przeżycia można przypisywać skutecznemu wykorzystaniu mechanizmu represji.

Drugi typ nieuświadomionych emocji, obserwowany u około jednej trzeciej pacjentów, to nieemocjonalny styl radzenia sobie z codziennym stresem. ⁴ Tacy pacjenci podają, że niezależnie od okoliczności nigdy nie odczuwali depresji. Są osobami, które nie reagują emocjonalnie i na ogół są bardzo spokojne. Ponieważ nie zgłaszają istotnego wyczerpania emocjonalnego, lekarze rzadko biorą pod uwagę, że ich stan może być związany z czynnikami psychologicznymi.

Przykłady kliniczne

U 66-letniego mężczyzny występowały wielogodzinne epizody wzrostów ciśnienia tętniczego do 190/110 mmHg, połączonych ze wzmożoną potliwością i zaczerwienieniem skóry twarzy. W wywiadach pacjent nie podawał przebytego urazu, ale opisał siebie jako bardzo niezależną osobę, które nigdy nie potrzebuje ani nie poszukuje wsparcia emocjonalnego, a ponadto ma bardzo spokojny temperament (klasyczny opis osoby wypierającej emocje). Pacjent podał, że nawet raz nie zapłakał, kiedy 7 lat wcześniej jego jedyny syn doznał trwałego porażenia kończyn dolnych w następstwie wypadku samochodowego. Leczenie atenololem, terazosyną, lorazepamem i dezypraminą wyeliminowało napady.

U 52-letniej dobrze sytuowanej kobiety od 4 miesięcy występowały codzienne wzrosty ciśnienia tętniczego. Pacjentka negowała stres lub emocjonalne wyczerpanie i utrzymywała, że jest bardzo szczęśliwa. W czasie dalszej rozmowy uświadomiła sobie jednak, po raz pierwszy w życiu, że jest nieszczęśliwa, ponieważ nie ma pracy ani żadnego innego celu w życiu i czuje się bezużyteczna. Napady szybko ustąpiły, kiedy pacjentka zaczęła pierwszy raz odczuwać depresję. Uświadomienie sobie tego problemu umożliwiło jej jednak dokonanie zmian w życiu. Wzrosty ciśnienia tętniczego ustąpiły bez użycia żadnych leków.

U osób o takiej bezuczuciowej charakterystyce brak emocji jest zwykle wyuczony w dzieciństwie. Osoby te nie zmagają się z emocjami, a uczucie depresji lub lęku może być im obce.

Metody leczenia

Leczenie napadowego nadciśnienia tętniczego stwarza poważne trudności. Diuretyki, inhibitory ACE i sartany nie zapobiegają wzrostom ciśnienia zależnym od aktywacji układu współczulnego i tak naprawdę nie jest to oczekiwany efekt ich działania. Prawidłowe ciśnienie tętnicze między napadami wyklucza intensywne leczenie przeciwnadciśnieniowe. Mimo że istnieje zapotrzebowanie na skuteczne leki, nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych prób klinicznych dotyczących leczenia w takiej sytuacji. Należy jednak zwrócić uwagę na strategie terapeutyczne oparte na przedstawionych w niniejszej pracy poglądach dotyczących podłoża rzekomego guza chromochłonnego. Metody te okazały się skuteczne w praktyce klinicznej, co wskazuje na zasadność takiego podejścia (tab. 2). Stosowane oddzielnie lub w kombinacjach pozwalają wyeliminować napady u większości pacjentów, umożliwiając im powrót do normalnego funkcjonowania.

Farmakoterapia przeciwnadciśnieniowa

Doraźne leczenie napadowych wzrostów ciśnienia

Nagłe i znaczne wzrosty ciśnienia tętniczego w czasie napadów mogą potencjalnie wiązać się z ryzykiem ostrego zespołu mózgowo-naczyniowego lub sercowo-naczyniowego. Na szczęście wydaje się, że takie powikłania są rzadkie, chociaż potrzeba więcej danych na temat rokowania.

Skrajne wzrosty ciśnienia tętniczego można leczyć za pomocą szybkodziałających leków dożylnych, takich jak labetalol lub nitroprusydek sodu. W przypadku mniejszego wzrostu ciśnienia można zastosować doustny lek sympatykolityczny, taki jak klonidyna, który może być podawany zarówno na oddziale pomocy doraźnej, jak i w domu. Działanie labetalolu podanego doustnie może być nieprzewidywalne w związku ze zmienną dostępnością biologiczną spowodowaną metabolizmem podczas pierwszego przejścia leku przez wątrobę. ¹⁷ Napady o mniejszym nasileniu można u niektórych pacjentów leczyć za pomocą anksjolityku (patrz niżej) podawanego w monoterapii lub w połączeniu z lekiem przeciwnadciśnieniowym, takim jak klonidyna.

Zapobieganie napadom

Jak już wspomniano, nie można oczekiwać, że inhibitory ACE, sartany lub diuretyki będą zapobiegać napadom. Co więcej, ani β-adrenolityki, ani α-adrenolityki w monoterapii nie zmniejszają wahań ciśnienia tętniczego zależnych od aktywności układu współczulnego. ¹⁸ Efekt taki można natomiast osiągnąć, stosując połączoną blokadę receptorów α- i β-adrenergicznych, która jest dobrze tolerowanym, logicznym sposobem leczenia. ¹⁸ Doświadczenie kliniczne wskazuje, że można w ten sposób ograniczyć maksymalne wartości ciśnienia osiągane podczas napadów. Połączoną α- i β-blokadę umożliwiają labetalol i karwedilol, ale wadą obu tych leków jest nieprzewidywalna dostępność biologiczna. ^{17, 19} Preferowane wydaje się więc łączenie α-adrenolityku (np. doksazosyny lub terazosyny) z β-adrenolitykiem. Alternatywnym rozwiązaniem jest podanie agonisty ośrodkowych receptorów α-adrenergicznych, takiego jak klonidyna, chociaż jego szersze stosowanie ograniczają działania niepożądane, a zwłaszcza nasilona męczliwość.

Jeżeli pomimo leczenia nadal występują ciężkie napady, można zmodyfikować dawkowanie, kierując się częstością rytmu serca w czasie napadów. Jeśli jest ona znaczna, należy zwiększyć dawkę β-adrenolityku, natomiast jeżeli nie stwierdza się szybkiej czynności serca w czasie napadu, to logiczne jest zwiększenie dawki α-adrenolityku. Jeśli a-adrenolityki, takie jak doksazosyna, stosuje się razem z β-adrenolitykami, do uzyskania maksymalnego efektu działania wystarcza dawka 2-4 mg. ²⁰

Interwencja psychofarmakologiczna

Doraźne leczenie napadowych wzrostów ciśnienia

Szybkodziałająca benzodiazepina, taka jak alprazolam, może szybko przerywać napady u niektórych pacjentów. Lek ten można stosować zamiast leków przeciwnadciśnieniowych lub w połączeniu z lekiem przeciwnadciśnieniowym, takim jak klonidyna. Ostatnio wprowadzono preparat alprazolamu ulegający szybkiej dezintegracji po podaniu doustnym, co może przyspieszyć początek działania leku do kilku minut, dzięki czemu u pacjentów, którzy nie zareagowali na początkową dawkę, możliwe jest podanie drugiej dawki w ciągu 10 minut.

Zapobieganie napadom

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych i anksjolitycznych w leczeniu rzekomego guza chromochłonnego zaproponowano ze względu na podobieństwo tego stanu do zespołu lęku panicznego. Wydaje się, że leki przeciwdepresyjne, w tym zarówno wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, jak i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, stosowane w dawkach zalecanych w leczeniu zespołu lęku panicznego zapobiegają napadom u większości pacjentów. ^{3, 4} Poprawa następuje w ciągu 2 tygodni od podania skutecznej dawki. Stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych wiąże się z nasilonymi działaniami niepożądanymi, ale takie leki jak dezypramina są lepiej tolerowane niż niewybiórcze trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Leki przeciwdepresyjne są skuteczne nawet u tych pacjentów, którzy nie chcą przyjąć do wiadomości, że ich choroba może wynikać z czynników psychologicznych. U takich pacjentów należy podkreślać dotychczasowe korzystne doświadczenia ze stosowaniem tych leków.

Mimo że lek przeciwdepresyjny może zapobiegać napadom, wielu pacjentów niechętnie zgadza się na przewlekłe przyjmowanie leku psychotropowego. Rozsądną strategią jest zastosowanie leku przeciwdepresyjnego u pacjentów ze skrajnymi wzrostami ciśnienia tętniczego w czasie napadów (np. >220/120 mmHg), a także u tych osób, u których napady zaburzają codzienne funkcjonowanie. U innych można najpierw spróbować doraźnego leczenia alprazolamem bądź klonidyną lub przewlekłego leczenia polegającego na połączonej blokadzie receptorów α- i β-adrenergicznych. Opóźnienie rozpoczęcia podawania leku przeciwdepresyjnego umożliwia również próbę interwencji psychologicznej.

Lek przeciwdepresyjny można stosować w połączeniu z blokadą receptorów α- i β-adrenergicznych. Jeżeli napady ustąpią, a pacjent ma prawidłowe ciśnienie tętnicze, można stopniowo zmniejszyć dawki, a następnie odstawić leki α- i β-adrenolityczne, kontynuując uważną obserwację pacjenta.

Interwencje psychologiczne

Uspokojenie pacjenta

Napadowe wzrosty ciśnienia ze skrajnie nasilonymi objawami mogą być dla pacjentów przerażającym przeżyciem. Obawa przed śmiercią w czasie takiego napadu może zupełnie zdominować ich życie. Lekarz powinien uspokoić pacjenta, wyjaśniając mu, że zaburzenie to można leczyć, a poważny incydent lub zgon w czasie napadu są niezwykle mało prawdopodobne. Może to zmniejszyć lęk chorego, a niekiedy także ograniczyć liczbę i nasilenie napadów. Niestety, większość lekarzy nie jest w stanie odpowiednio uspokoić pacjentów, gdyż nie rozumie podłoża tego stanu i nie ma doświadczenia w jego leczeniu.

Świadomość psychologiczna

Niekiedy, gdy pacjent uświadomi sobie, że podłożem jego choroby jest wypieranie emocji, problem przesuwa się na poziom emocjonalny i napady zmniejszają się lub ustępują bez uprzedniej psychoterapii. Psychoterapia może natomiast ułatwić choremu poradzenie sobie z emocjami, które się wtedy pojawiają.

Niestety, ta zmiana świadomości zwykle nie następuje, ponieważ większość pacjentów, którzy wyparli przytłaczające emocje związane z ciężkim urazem psychicznym, nadal potrzebuje represji jako mechanizmu obronnego i będzie bronić się przed uświadomieniem sobie tego problemu. Jest mało prawdopodobne, aby takie osoby były zainteresowane psychoterapią ukierunkowaną na uświadomienie problemu lub odniosły z niej korzyść, a więc nie należy ich do niej zmuszać. Psychoterapia może być nawet szkodliwa, jeżeli uprzednio wyparte przytłaczające emocje zostaną przesunięte do świadomości. Zasada, że zawsze należy dążyć do wyjaśnienia problemów z przeszłości, w tym wypadku się nie sprawdza. Pacjenci bez urazu w wywiadach, ale z występującą przez całe życie tendencją do represji są również bardzo oporni na psychoterapię.

Najrozsądniejszym postępowaniem jest wyjaśnienie problemu i uspokojenie pacjenta, że występujące u niego zaburzenie daje się skutecznie leczyć i możliwy jest powrót do normalnego życia. Jeżeli pacjent wyraża zainteresowanie psychoterapią, należy go do tego zachęcić. Jeżeli nie widzi związku między swoim stanem a urazem psychicznym lub wyparciem emocji, albo też nie chce poddać się psychoterapii, nie należy dążyć do dalszego omawiania psychologicznego podłoża problemu i psychoterapii.

Przeszkody utrudniające skuteczne leczenie

Każdej z przedstawionych trzech metod leczenia mogą towarzyszyć trudności. Leczenie przeciwnadciśnieniowe może być trudne z powodu nieskuteczności inhibitorów ACE, sartanów i diuretyków, a prawidłowe ciśnienie tętnicze między napadami może ograniczać intensywność leczenia przeciwnadciśnieniowego. Jest również mało prawdopodobne, aby leki przeciwnadciśnieniowe zapobiegały napadom.

Do przeszkód w leczeniu przeciwdepresyjnym należy brak zgody pacjenta na wypróbowanie takiego leczenia, a w niektórych przypadkach nietolerancja licznych leków, która uniemożliwia zastosowanie skutecznej dawki. Bez względu na nasilenie objawów wielu pacjentów odmawia przyjmowania leku przeciwdepresyjnego, ponieważ zgoda na takie leczenie byłaby równoznaczna z przyznaniem, że przyczyna ma charakter psychologiczny. Niektórzy w końcu zgadzają się na próbę leczenia przeciwdepresyjnego, ponieważ występują u nich nasilone objawy, a inne metody leczenia okazały się nieskuteczne.

Istnieją wreszcie poważne przeszkody utrudniające interwencję psychologiczną. Pacjenci i lekarze zwykle nie podejrzewają emocjonalnego podłoża choroby, ponieważ objawy rzekomego guza chromochłonnego mają charakter fizyczny, a nie psychologiczny i nie są wyzwalane przez oczywiste bieżące czynniki stresowe. Częstą reakcją pacjentów jest negacja koncepcji o wpływie emocji związanych z wydarzeniami sprzed wielu lat, zwłaszcza jeżeli nie są z tego powodu w stanie emocjonalnego wyczerpania. Wielu pacjentów, nie zdając sobie z tego sprawy, unika rozmowy z psychologiem, nie chcąc uświadomić sobie problemu, a często zachowanie bariery utrzymującej przytłaczające emocje na poziomie podświadomości jest wręcz niezbędne.

Czasami wystarczy wzmianka na temat problemów emocjonalnych, aby pacjent podświadomie poczuł się zagrożony i nie zgłosił się na kolejną wizytę. Problem podłoża psychologicznego należy więc poruszać bardzo ostrożnie, a czasami, jeżeli zauważy się narastający opór pacjenta, najlepszym rozwiązaniem jest jak najszybsze zarzucenie tej kwestii.

Nie ulega wątpliwości, że leczenie rzekomego guza chromochłonnego jest wyzwaniem i sztuką. Na szczęście w większości przypadków skuteczne leczenie, umożliwiające pacjentowi szybki powrót do normalnego funkcjonowania jest możliwe.

Wnioski

Mimo uwagi, jaką poświęca się guzowi chromochłonnemu, u 98% pacjentów z napadowym nadciśnieniem tętniczym guz ten nie występuje. U większości z nich rozpoznaje się chorobę określaną mianem rzekomego guza chromochłonnego, której podłoże i leczenie budziły dotychczas zdumiewająco małe zainteresowanie. Niejasną etiologię rzekomego guza chromochłonnego można przypisywać prawdopodobnemu związkowi tego stanu z wypieraniem (represją) emocji – zjawiskiem, które jest niemal nieznane pacjentom, a nawet lekarzom i badaczom zainteresowanym problemami psychologicznymi. Pacjenci, u których występuje ten stan, poszukują pomocy lekarzy, a nie psychologów, dlatego rzekomy guz chromochłonny pozostaje poza zakresem uwagi psychologów.

Rozpoznania rzekomego guza chromochłonnego nie ustala się przez wykluczenie, po uzyskaniu negatywnego wyniku diagnostyki w kierunku guza chromochłonnego i innych rzadkich chorób. Charakterystyczne podłoże psychologiczne zwykle umożliwia pewne rozpoznanie i znacznie zmniejsza obawy, że przeoczono guza chromochłonnego lub inną trudną do wykrycia przyczynę.

Możliwości farmakoterapii obejmują stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, przeciwdepresyjnych lub anksjolitycznych. Niekiedy można ograniczyć lub wyeliminować potrzebę farmakoterapii, informując pacjenta, co jest przyczyną zaburzenia, i uspokajając go dzięki wyjaśnieniu, że wystąpienie w czasie napadu incydentu o tragicznych następstwach jest niezwykle mało prawdopodobne.