Leczenie bólu w dnie moczanowej

Wprowadzenie Ostre dnawe zapalenie stawów jest jedną z najczęstszych postaci zapalenia stawów. Choroba jest spowodowana odkładaniem się kryształów moczanów jednosodowych w stawach i wokół nich. Objawy zapalenia pojawiają się zwykle po kilkudziesięciu latach trwania bezobjawowej hiperurykemii, chociaż długość okresu bezobjawowego różni się znacznie w zależności od stopnia podwyższenia stężenia kwasu moczowego w surowicy, a także innych mniej poznanych czynników. Przykładowo, u pacjentów po przeszczepieniu narządu miąższowego, u których konieczne było zastosowanie cyklosporyny, hiperurykemia może trwać zaledwie 6-12miesięcy przed wystąpieniem pierwszego napadu dny moczanowej. Hiperurykemia jest definiowana jako stężenie kwasumoczowego ≥6,8mg/dl. Poniżej tego stężenia w temp. 37˚C przy fizjologicznym pH moczany nie ulegają krystalizacji i występują w płynach ustrojowych w postaci rozpuszczonej. Epidemiologia Na dnę moczanową chorują głównie mężczyźni, a wzrost zachorowalności przypada na 4. i 5. dekadę życia. Po 60. r.ż. z równą częstością występuje ona u obu płci, a po 80. r.ż. częściej chorują kobiety. Na przestrzeni minionych 40 lat częstość występowania dny moczanowej w większości krajów zachodnich wzrosła o 200-300% i obecnie choroba ta jest najczęstszą postacią zapalenia stawów u mężczyzn. Ten znaczny wzrost zachorowalności jest skutkiem działania wielu czynników. Po pierwsze, rośnie średnia wieku pacjentów z dną moczanową w Stanach Zjednoczonych, a największe jej rozpowszechnienie obserwuje się wśród osób po 65. r.ż. Po drugie, w krajach zachodnich obserwuje się większy niż kiedykolwiek odsetek osób otyłych, a otyłość przyczynia się do występowania hiperurykemii i dny moczanowej. Badania oparte na wynikach trzeciej edycji programu National Health and Nutrition Examination Survey wykazują, że istnieje bezpośredni związek pomiędzy zespołem metabolicznym a ryzykiem zachorowania na dnę moczanową. Wykazano też silną korelację pomiędzy spożywaniem słodkich napojów zawierających fruktozę, które są najczęściej spożywanymi napojami w Stanach Zjednoczonych, a zwiększonym ryzykiem wystąpienia hiperurykemii i dny moczanowej. Objawy kliniczne Wyróżnia się trzy klasyczne stadia dnawego zapalenia stawów: opisaną powyżej bezobjawową hiperurykemię, ostrą przerywaną dnę moczanową oraz przewlekłą dnę z guzkami dawnymi. Początek napadu dny moczanowej charakteryzuje się nagłym obrzękiem, zaczerwienieniem i intensywnym bólem stawu. Ból często narasta, od niewyraźnego kłucia do bardzo silnych dolegliwości, w ciągu 8-12 godzin. Początkowy epizod zwykle dotyczy jednego stawu; u 50% pacjentów zajęty jest staw śródstopno-paliczkowy pierwszy. W tym stadium dny mogą także być zajęte stawy skokowe, śródstopie, pięty, kolana i rzadziej nadgarstek, palec czy łokieć. Początkowo napady dny mogą trwać tylko 3-5 dni, a bezbólowy okres pomiędzy nimi może utrzymywać się od kilku miesięcy do kilku lat. W przypadku progresji choroby czas trwania napadów się wydłuża, a okresy bezbólowe stają się coraz krótsze. Przewlekłe guzki dawne rozwijają się po 10 lub więcej latach trwania ostrej przerywanej dny moczanowej. Przejście postaci ostrej w przewlekłą następuje, gdy ból pojawia się w okresach pomiędzy zaostrzeniami. Stawy są stale obrzęknięte, pacjent odczuwa przewlekły dyskomfort. Nadal występują zaostrzenia dolegliwości, ale nie są one tak silne jak podczas napadów pierwotnych. Guzki dnawe można wykryć w badaniu przedmiotowym, ale można je też przeoczyć, są ona natomiast widoczne w rezonansie magnetycznym czy w artroskopii i od niedawna w badaniu ultrasonograficznym o wysokiej rozdzielczości. Zapalenie indukowane gromadzeniem się kryształów Zapalenie indukowane odkładaniem się kryształów moczanowych jest problemem złożonym, ale nasza wiedza na ten temat jest coraz większa. Kryształy moczanów są opsonizowane i fagocytowane. W trakcie fagocytozy dochodzi do łączenia się lizosomów i uwalniania mediatorów zapalenia. Wyjątkowe właściwości kryształów moczanów pozwalają im bezpośrednio oddziaływać na błonę komórkową makrofagów błony maziowej, co uruchamia różne szlaki przekazywania sygnału wewnątrz komórki, obejmujące między innymi: białka G, fosfolipazę C i D, kinazy tyrozyny, aktywowane mitogenem kinazy białkowe ERK1/ERK2, 9c-Jun N-końcową kinazę oraz kinazę białkową aktywowaną mitogenem p38. Ostatnie badania wskazują na istotną rolę wrodzonej odpowiedzi immunologicznej w zapoczątkowaniu i nasileniu zapalenia w dnie. Receptory Toll-like (TLR – Toll-like receptor) typu 2 i 4 mogą być bezpośrednio aktywowane przez kryształy moczanowe, co powoduje wzrost uwalniania interleukiny 1 (Il-1). Niezróżnicowane makrofagi są pobudzane przez kryształy moczanowe do wytwarzania prozapalnych cytokin, takich jak: czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α), IL-1β, IL-6, IL-8, cyklooksygenaza 2, podczas gdy wysoce zróżnicowane makrofagi nie reagują tak na stymulację kryształami. Napływ neutrofilów jest aktywowany przez IL-1β, TNF-α i IL-8, jak również przez białko chemotaktyczne neutrofilów, co prowadzi do ich adhezji do nabłonka komórek błony maziowej. Wygaśnięcie napadu ostrej dny jest spowodowane apoptozą neutrofilów i innymi mechanizmami oczyszczającymi zachodzącymi na skutek apoptozy komórek. Indukowanie przez kryształy moczanów receptorów γ aktywowanych przez proliferatory peroksysomów i nadregulacja IL-10 mogą ograniczyć zapalenie w dnie. Wysokie stężenie transformującego czynnika wzrostu β (β) hamującego ekspresję IL-1 w obrębie błony maziowej może zmniejszyć zapalenie wywołane przez IL-1 i napływ neutrofilów. Leczenie bólu w dnie moczanowej Leczenie bólu w ostrym napadzie dny moczanowej jest zwykle skuteczne. Zapalenie dnawe i ból mogą szybko ustępować w wyniku działania wielu leków, jeśli są one wdrożone w odpowiednim czasie. Przed rozpoczęciem terapii, szczególnie w populacji osób starszych, lekarz powinien wziąć pod uwagę podstawowe choroby pacjenta, jak również schorzenia współistniejące. Dna moczanowa częściej występuje u osób z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek i choroby te mogą warunkować specyficzne leczenie dny w określonych przypadkach.