Postęp w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego

Wprowadzenie
W USA rak jelita grubego jest trzecim najczęściej rozpoznawanym nowotworemi stanowi drugą główną przyczynę zgonów z powodu nowotworów. W 2008 r. raka jelita grubego rozpoznano u 148 810 Amerykanów, a z jego powodu zmarło 49 960 mieszkańców tego kraju. Począwszy od końca lat 70. ubiegłego wieku, obserwuje się zmniejszenie wskaźników umieralności z powodu tego nowotworu (tylko od roku 1990 o 25-30%), a od 1998 r. systematycznie zmniejszają się również wskaźniki zachorowalności. Uważa się, że przyczyniły się do tego badania przesiewowe, które umożliwiają wczesne rozpoznanie nowotworu, a ponadto już w trakcie przesiewowej kolonoskopii można usunąć wykryte gruczolaki (co należy do działań profilaktycznych). Niestety,mimo potwierdzenia, że badania przesiewowe skutecznie zmniejszają zachorowalność i umieralność z powodu raka jelita grubego, powszechnej aprobaty dla tych metod i opracowania wytycznych dotyczących ich przeprowadzania, wciąż zgłasza się na nie zbyt mało osób. Statystyki wskazują, że w ostatnim okresie odpowiednim programem badań przesiewowych objęto około połowy mężczyzn i nieco mniej niż połowę kobiet
z populacji docelowej; odsetek ten jest jeszcze mniejszy, jeżeli uwzględni się płeć, rasę czy różny status społeczno-ekonomiczny. Jednym z najważniejszych czynników decydujących o zgłoszeniu się na badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego jest zachęta ze strony pracownika ochrony zdrowia. Aby móc lepiej porozumieć się z pacjentem, należy poznać dostępne metody badań przesiewowych w raku jelita grubego, ich ograniczenia oraz dane potwierdzające korzyści wynikające z ich przeprowadzenia. W jakim wieku rozpocząć i zakończyć badania przesiewowe
Panuje zgodne przekonanie, że badaniami przesiewowymi w kierunku raka jelita grubego należy objąć osoby bez objawów klinicznych nowotworu, należące do grupy umiarkowanego ryzyka onkologicznego, począwszy od 50. r.ż. Za rozpoczęciem badań przesiewowych w tym wieku przemawia małe ryzyko rozwoju istotnej klinicznie dysplazji przed ukończeniem 50 lat. Według statystyk zachorowalność na raka jelita grubego w przeliczeniu na 100 000 osób zwiększa się z 42,5 przypadku rocznie w przedziale wiekowym 40-49 lat do 130,5 w przedziale wiekowym 50-59 lat i 289 wśród osób w wieku 60-69 lat. W dwóch badaniach, w których u niewielkiej grupy osób w wieku 40-49 lat wykonano przesiewową kolonoskopię, częstość występowania zaawansowanych gruczolaków wynosiła odpowiednio 2% i 3,5%, przy czym w żadnym z tych badań nie wykryto raka jelita grubego.
 Choć uzgodniono, w jakim wieku należy rozpocząć badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego, nie określono, kiedy je zakończyć, niewiele bowiem wiadomo na temat korzyści wynikających z ich kontynuowania u osób starszych. W śród 915 osób badanych kolonoskopowo częstość występowania dysplazji zwiększała się do 7. dekady życia – w tej grupie wiekowej była największa i wynosiła 25% – po czym u osób po 80. r.ż. zmniejszyła się do 15%. Co interesujące, częstość występowania zaawansowanych gruczolaków i przypadków raka jelita grubego zwiększała się wraz z wiekiem, aż do 9.-10. dekady życia i wynosiła odpowiednio 11,4% i 4%. Równie często dysplazję dużego stopnia wykrywano w grupie 404 osób, u których kolonoskopię wykonano po 74. r.ż. Analiza wyników 1199 badań kolonoskopowych wykonanych u osób w wieku ≥80 lat wykazała, że w niewielu z 86 badań przesiewowych wykryto dysplazję dużego stopnia; równocześnie w żadnej z kolonoskopii nie wykryto raka, a tylko w dwóch – zaawansowanego gruczolaka. Niestety, u 0,6% badanych wystąpiły poważne powikłania kolonoskopii, chociaż nie odnotowano żadnego zgonu.
 Nie ulega wątpliwości, że podejmując decyzję o kontynuacji lub zaprzestaniu badań przesiewowych, należy uwzględnić ogólny stan zdrowia i oczekiwaną długość życia badanych osób. Celem jednej z analiz była ocena ryzyka zgonu z powodu raka jelita grubego oraz określenie, w jakim stopniu wykonywanie raz w roku badań na obecność krwi utajonej w kale, co 5 lat fiberosigmoidoskopii lub co 10 lat kolonoskopii zmniejsza umieralność w przebiegu tego nowotworu i z jakim ryzykiem się wiąże. Skuteczność badań przesiewowych różniła się znacznie w zależności od wieku, płci i oczekiwanej długości życia badanych oraz powikłań związanych z poszczególnymi metodami badań. W innym modelu badawczym częstość dysplazji wykrytej podczas przesiewowych kolonoskopii zestawiono z wydłużeniem oczekiwanej długości życia wynikającym z przeprowadzenia tych badań. U pacjentów w podeszłym wieku (>79 lat) dysplazja występowała częściej niż u osób młodszych (50-79 lat), jednak w tej grupie wiekowej badania przesiewowe wydłużyły oczekiwaną długość życia (średnio o 0,13 roku) w znacznie mniejszym stopniu niż u osób między 50. a 54. r.ż. (średnio o 0,85 roku). Na skuteczność badań przesiewowych wpływają również choroby współistniejące. W jednej z analiz, którą objęto populację 35 755 osób, w obliczeniach średniej oczekiwanej długości życia po rozpoznaniu raka jelita grubego uwzględniono wiek i choroby współistniejące. Na średnią oczekiwaną długość życia kobiet i mężczyzn po rozpoznaniu nowotworu w znacznym stopniu wpływały wiek, zaawansowanie procesu nowotworowego w chwili rozpoznania i choroby współistniejące. W przypadku mężczyzn z rozpoznanym w wieku 67 lat rakiem jelita grubego w I stopniu zaawansowania współistnienie jednej lub dwóch chorób przewlekłych wiązało się ze skróceniem oczekiwanej długości życia do 12 lat, a więcej niż trzech chorób przewlekłych do 7,6 roku w porównaniu z 19 latami w grupie bez chorób współistniejących. Inni badacze potwierdzają, że wiek i choroby współistniejące to niezależne czynniki ryzyka zgonu. W niektórych badaniach czas przeżycia osób badanych kolonoskopowo po 80. r.ż. nie przekraczał 5 lat, niezależnie od wartości wskaźnika Charlson.
 USPSTF (US Preventive Services Task Force) nie zaleca rutynowych badań przesiewowych u osób w wieku 75-85 lat i odradza ich wykonywanie po 85. r.ż. u osób wcześniej badanych. Powyższe zalecenia wynikają z braku danych potwierdzających, że badania przesiewowe zmniejszają istotnie umieralność w grupie osób w podeszłym wieku, oraz z niedostatecznej ilości środków, które można byłoby przeznaczyć na ten cel. Wykorzystując dwa modele matematyczne (mikrosymulacja), oszacowano, że zaprzestanie wykonywania przesiewowej kolonoskopii u osób w wieku 75, a nie 85 lat, zmniejszyłoby o dwa do pięciu lat (w zależności od modelu) średnią liczbę lat życia w przeliczeniu na 1000 osób zyskaną dzięki wcześniejszemu wykryciu raka jelita grubego, ale równocześnie ograniczyłoby liczbę kolonoskopii (o ok. 375/1000 osób). Ostatecznie USPSTF (US Preventive Services Task Force) zaleca, aby przy podejmowaniu decyzji o zaprzestaniu wykonywania badań przesiewowych uwzględnić wiek badanego w kontekście oczekiwanej długości życia, choroby współistniejące oraz wcześniejsze badania przesiewowe i związane z nimi ryzyko. Do czasu uzyskania nowych wyników badań, które pozwolą jednoznacznie ocenić korzyści z wykonywania badań przesiewowych u osób w podeszłym wieku, decyzję o ich zakończeniu należy podejmować indywidualnie dla każdego pacjenta. Zmiany wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego
W 2008 r. USMTF (US Multi-Society Task Force), USPSTF15 oraz ACG (American College of Gastroenterology) zmodyfikowały zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Większość z zalecanych wcześniej metod i schematów badań pozostała bez zmian. Jedną z powszechnie akceptowanych modyfikacji jest natomiast zastąpienie mniej czułych badań na obecność krwi utajonej w kale, jak obecnie już niezalecane testy gwajakolowe Hemoccult czy Hemoccult II, badaniami o większej czułości testem gwajakolowym Hemoccult Sensa lub testami immunochemicznymi. W wytycznych USMTF i ACG uwzględniono dwie nowe metody diagnostyczne – badanie DNA wyizolowanego z komórek z kału i kolonografię metodą tomografii komputerowej (TK; wirtualną kolonoskopię). Według USPSTF brakuje wystarczających danych, aby ustalić korzyści i szkody wynikające z wykorzystania badań DNA wyizolowanego z komórek z kału i kolonografii TK w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego.
 Podstawową metodą badań przesiewowych w raku jelita grubego zalecaną przez ACG jest kolonoskopia, którą ewentualnie można zastąpić fiberosigmoidoskopią wykonywaną co 5-10 lat lub kolonografią TK wykonywaną co 5 lat (badanie radiologiczne stosowane zamiast wlewu doodbytniczego metodą podwójnego kontrastu). Jeśli przeprowadzenie wyżej wymienionych badań jest niemożliwe, ACG zaleca co roku badanie stolca na obecność krwi utajonej, w którym lepiej zastosować test immunochemiczny niż gwajakolowy o zwiększonej czułości. Statystyki dowodzą, że grupą etniczną charakteryzującą się największą zachorowalnością na raka jelita grubego, największym zaawansowaniem procesu nowotworowego w chwili rozpoznania oraz największą umieralnością skorygowaną względem zaawansowania nowotworu są Afroamerykanie. W niektórych badaniach nowotwór przed 50. r.ż. wykryto u większej liczby Amerykanów rasy czarnej niż białej. W związku z tym ACG, w odróżnieniu od innych towarzystw medycznych, u Afroamerykanów zaleca rozpoczęcie badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego raczej w wieku 45, a nie 50 lat.