Niewydolność wątroby puka do drzwi

Także ostra niewydolność wątroby (ALF – acute liver failure) przebiega z niewydolnością wielonarządową i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem. Jedynym skutecznym leczeniem jest przeszczepienie wątroby, dlatego tak duże znaczenie ma wczesne rozpoznanie choroby i zgłoszenie pacjenta do regionalnego ośrodka transplantacyjnego. U pacjenta z ostrą niewydolnością
wątroby należy regularnie dokonywać oceny klinicznej,a także monitorować najważniejsze parametry laboratoryjne, w szczególności czas protrombinowy (PT), stężenie bilirubiny i kreatyniny oraz wartości pH, gdyż mają one istotne znaczenie prognostyczne.
 Szczegółowe omówienie zagadnień patofizjologicznych oraz postępowania w ostrej niewydolności wątroby i ACLF wykracza poza ramy tego artykułu. Celem tej publikacji jest natomiast zaprezentowanie kluczowych zasad wstępnej oceny i leczenia pacjentów z niewydolnością wątroby.
Ostra niewydolność wątroby nakładająca się na przewlekłą (ACLF)
Definicja
Ostra niewydolność wątroby nakładająca się na przewlekłą to ostre pogorszenie czynności wątroby trwające od 2 do 4 tygodni, związane zazwyczaj z wystąpieniem czynnika wyzwalającego, prowadzące do znacznego pogorszenia stanu ogólnego pacjenta, rozwoju żółtaczki i encefalopatii wątrobowej lub zespołu wątrobowo-nerkowego, z wysoką punktacją w skali SOFA/APACHE. Epidemiologia
Zachorowalność na marskość wątroby w Wielkiej Brytanii szacuje się na 17/100 000 rocznie, a chorobowość na 76 przypadków/100 000 dorosłych >25. r.ż., jednak dokładne dane nie są znane; w 10-letniej obserwacji zanotowano wzrost odpowiednio o 45% i 68%. Wskaźnik umieralności z powodu           marskości wątroby od 1970 r. wzrósł ponad czterokrotnie. Przyczyną ponad 80% zgonów z powodu chorób wątroby w Wielkiej Brytanii jest marskość poalkoholowa. Wprowadzenie
Marskość wątroby
Badanie histopatologiczne jest złotym standardem diagnostycznym marskości wątroby. Stan ten cechuje się intensywnym, rozlanym włóknieniem powodującym zaburzenia cytoarchitektury narządu i powstawaniem guzków, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia w układzie wrotnym oraz progresji do schyłkowej choroby wątroby (ESLD – end-stage liver disease). Powszechne
nadużywanie alkoholu w Wielkiej Brytanii ma odbicie w ciągle rosnącej częstości występowania alkoholowej choroby wątroby i stanowi wiodącą przyczynę marskości. Inne przyczyny to: wirusowe zapalenia wątroby, autoimmunologiczne i metaboliczne choroby wątroby oraz niedobór α-1-antytrypsyny.
 Nasilenie stopnia upośledzenia czynności wątroby może być określone za pomocą skali Childa–Pugha lub brytyjskiej skali MELD (Model of End-stage Liver Disease); oba narzędzia mają wartość prognostyczną. U pacjenta z marskością wątroby może dochodzić do niewydolności narządu stopniowo, na skutek progresji przewlekłej choroby wątroby, lub skokowo, wtórnie do któregoś
z czynników wyzwalających. ACLF może wystąpić w przebiegu krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka, sepsy,niedokrwienia lub bezpośredniego uszkodzenia wątroby przez alkohol, leki hepatotoksyczne lub wirusy hepatotropowe. Patofizjologia
Mechanizm rozwoju ACLF nie jest do końca poznany.Wydaje się, że kluczową rolę w patogenezie tego stanu odgrywa proces zapalny. Historia naturalna przewlekłej choroby wątroby obejmuje powolne powstawanie nadciśnienia wrotnego, wodobrzusza oraz progresję do zespołu wątrobowo-nerkowego. Możliwy jest też gwałtowny rozwój wszystkich objawów pod wpływem czynników wyzwalających. Żylaki przełyku
Powstają na podłożu nadciśnienia w układzie wrotnym. Ciśnienie w żyle wątrobowej >12 mmHg znacznie zwiększa ryzyko krwawienia z żylaków. Do pozostałych czynników ryzyka należą stopień
zaawansowania żylaków, stopień uszkodzenia wątroby oraz zaburzenia w układzie krzepnięcia. Wodobrzusze w przebiegu marskości
Wodobrzusze w przebiegu marskości wątroby jest następstwem nadciśnienia wrotnego z retencją soli i płynów (wynik stymulacji układu renina–angiotensyna –aldosteron). Znaczniemniej istotny jest wpływ ciśnienia onkotycznego krwi zmniejszonego na skutek hipoalbuminemii. Zespół wątrobowo-nerkowy
Zespół wątrobowo-nerkowy jest zespołem czynnościowym, w którym niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >133 μmol/l [>1,5 mg/dl]) rozwija się na skutek zaawansowanej niewydolności wątroby i wodobrzusza, przy braku zaburzeń strukturalnych w obrębie nerek. Rycina przedstawia w uproszczeniu patofizjologiczny mechanizm prowadzący do aktywacji układów
naczynioskurczowych, wpływających także na naczynia nerkowe. Wystąpienie zespołu wątrobowo-nerkowego wiąże się z niekorzystnym rokowaniem i przyczynia do rozwoju schyłkowej cho-roby wątroby.Wyróżnia się dwie postacie zespołu wątrobowo-nerkowego: typ I – objawia się 50% zmniejszeniem klirensu kreatyniny (do<20 ml/min) w ciągu 2 tygodni i wiąże się z gorszym rokowaniem typ II – cechuje się bardziej przewlekłym początkiem. Encefalopatia wątrobowa
Do rozwoju encefalopatii wątrobowej w przebiegu ACLF przyczyniają się hiperamonemia i procesy zapalne. Na modelu zwierzęcym udowodniono wpływ amoniaku we krwi na upośledzanie funkcji
neutrofilów.
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny marskości wątroby obejmuje charakterystyczne obwodowo położone zmiany, takie jak np. rumień dłoni, pajączki na skórze, żółtaczkę, powiększenie śledziony, wodobrzusze oraz encefalopatię. Objawy u poszczególnych pacjentów mogą się różnić w znaczący sposób; u niektórych przeważają skutki nadciśnienia w układzie wrotnym, u innych – upośledzenia syntezy wątrobowej czy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Krwawienie z żylaków przełyku
Krwawienie z żylaków może objawiać się masywnymi albo początkowo niewielkimi krwistymi wymiotami, smolistymi stolcami lub krwawieniem z odbytu; często towarzyszą mu wyraźne zaburzenia hemodynamiczne. U pacjentów z rozpoznanymi żylakami,leczonych β-adrenolitykami, może nie pojawić się odruchowa tachykardia. Należy zawsze rozważyć możliwość wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc. Sepsa
Pacjenci z marskością wątroby mają upośledzoną odporność, dlatego zakażenie ogólnoustrojowe może rozwijać się w sposób podstępny. Należy zatem w tej grupie chorych przyjąć mniej restrykcyjne kryteria rozpoznania sepsy, w szczególności samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Do 50% przypadków przebiega bezobjawowo i może być powikłane zespołem wątrobowo-nerkowym. Encefalopatia wątrobowa
Początkowo może być nieznaczna, objawiająca się jedynie umiarkowanymi zaburzeniami koncentracji, odwróceniem cyklu snu i czuwania czy grubofalistym drżeniem rąk (asterixis). W zaawansowanej postaci pacjent osiąga ≤8 pkt w skali GCS (Glasgow Coma Scale). Należy wykluczyć możliwe do wyeliminowania przyczyny encefalopatii, takie jak sepsa, krwawienie z żylaków, zaparcie czy zaburzenia elektrolitowe. Nie powinno się stosować leków o działaniu sedatywnym. W przebiegu marskości wątroby niejednokrotnie występuje koagulopatia, zatem należy uwzględnić krwawienie śródczaszkowe. Do innych czynników wywołujących ACLF należą alkohol i leki, najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki przeciwbakteryjne. Diagnostyka
Badania laboratoryjne
Najważniejsze znaczenie mają: czas protrombinowy (PT), stężenie bilirubiny, kreatyniny i albumin; odzwierciedlają one zdolność wytwórczą wątroby. Aktywność aminotransferaz, γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP) oraz fosfatazy alkalicznej mogą sugerować przyczynę uszkodzenia wątroby. W alkoholowym zapaleniu wątroby współczynnik AspAT/AlAT wynosi często >2. W morfologii obserwuje się ponadto trombocytopenię i leukopenię, cechy hipersplenizmu,
czyli pośrednio nadciśnienia w układzie wrotnym. W tej grupie pacjentów powinno się rutynowo pobierać krew na posiew z uwagi na zwiększone ryzyko sepsy. Jeśli objawy występują de novo, należy przeprowadzić nieinwazyjne badania obrazowe wątroby. W tabeli przedstawiono dodatkowe badania w diagnostyce ostrej niewydolności wątroby. Diagnostyczne nakłucie otrzewnej
U pacjenta z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności wątroby i wodobrzuszem należy pobrać płyn z otrzewnej do badania mikroskopowego, posiewu oraz badania biochemicznego. Posiew należy wykonać na podłożu z dodatkiem krwi w celu zwiększenia wartości diagnostycznej. Liczba wielojądrzastych komórek >250/mm3 płynu pozwala na rozpoznanie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Najczęściej udaje się wyhodować pojedyncze gatunki jelitowych bakterii Gram-ujemnych. Flora mieszana sugeruje perforację jelita. Badania radiologiczne
Na początkowym etapie diagnostyki ważną rolę odgrywa badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej metodą Dopplera. Badanie to pozwala potwierdzić występowanie cech przewlekłej choroby wątroby. Ocena drożności żył wątrobowej i wrotnej umożliwia wykluczenie ostrego zespołu Budda–Chiariego i zakrzepicy żyły wrotnej.