Aspiracja smółki

Zespół aspiracji smółki (meconium aspiration syndrome, MAS) jest niepokojącym zdarzeniem grożącym noworodkowi poważnymi powikłaniamii. Skoi arzenie wywołuj ącego stan zapalny działania smółki z mechaniczną niedrożnością dróg oddechowych często prowadzi do zna­czącego upośledzenia czynności płuc i wymaga wspomagania oddychania. Ciężkie po­wikłanie może wymagać zastosowania sztucznej wentylacji, co pogłębia uszkodze­nie płuc na drodze urazu jatrogennego. Po­wstanie nadciśnienia płucnego zwiększa konieczność agresywnego postępowania wspomagającego oddychanie, a w najtrudniejszych sytuacjach noworodek może wy­magać zastosowania ECMO. Mimo tak poważnych powikłań umieralność jest sto­sunkowo niska wobec łatwego dostępu do intensywnej opieki nad noworodkiem na poziomie III. Obecnie wskaźniki umieral­ności są zdecydowanie niższe niż opisywane w latach 70. i wczesnych 80. ubiegłego stu­lecia, wynoszące od 20 do ponad 50%. Oceniając wczesne badania, trzeba brać pod uwagę owe dane statystyczne. Rutynowa intubacja i odsysanie treści z tchawicy stały się powszechną praktyką od czasu opublikowania w 1974 r. doniesienia Gregory'ego, poświęconego kolejnym 88 no­worodkom z płynem owodniowym zabarwio­nym smółką (meconium stained amniotic fluid, MSAF), u których intubację i odessanie dróg oddechowych zastosowano na sal i porodowej. Żaden z tych noworodków nie wymagał wspo­magania oddychania, żaden też nie zmarł. Wy­nik ten jest odmienny od wcześniejszych danych, zgodnie z którymi w tym ośrodku MAS był przyczyną od dwóch do trzech zgonów rocznie. Wkrótce potem powszechną praktyką w położnictwie stał o się odsysanie treści z jamy ustnej i gardła oraz jamy nosowej i garłdła przed zakończeniem porodu. W 1976 r. Carson przedstawił skojarzone postępowanie polegające na odessaniu treści po urodzeniu główki, a następnie intubacji i odsysaniu, jeśli bezpośrednia obserwacja wykazała występowanie smółki na pępowhnie. Badacz opisał jednego noworodka z MAS w kohorcie 273 porodów przebiegających z MSAF, którego udało się uratować. Jest to wynik odmienny od uzyskanego we wcze­śniejszej kohorcie 18 noworodków z MAS wśród 947 porodów przebiegaj ących z MSAF, z których 5 (27,8%) zmarło. Wyraźne zmniej­szenie umieralności dzięki zastosowaniu opi­sanego postępowania oraz jego stosunkowo niewielka agresywność sprawiły, że zostało szeroko rozpowszechnione. Przedstawione badanie i inne podobne nie były wprawdzie prospektywne i nie miały charakteru badań kliniczno-kontrolnych, wielu autorów sądzi jednak, że względy etyczne nie pozwalają na przeprowadzenie dodatkowych badań kli­nicznych. Uważa się, że występujący po uro­dzeniu MAS powstaje w chwili rozpoczęcia samodzielnego oddychania, a wcześniejsze odessanie treści zapobiega aspiracji smółki do dolnych dróg oddechowych. W miarę stosowania opisanego postę­powania w praktyce klinicznej zaczęło się pojawiać coraz więcej danych poddających w wątpliwość wyjściowe uzasadnienie jego wykorzystywania. W 1992 r. Falciglia i wsp. porównywali skuteczność wczesnego odsy­sania po urodzeniu główki (tj. przed urodze­niem się klatki piersiowej) ze skutecznością późnego odsysania (po urodzeniu się klat­ki piersiowej). Wczesne odsysanie może przynieść korzyść, jeśli aspiracja następuje w chwili rozpoczęcia oddychania. Ci badacze nie zdołali wykazać jakiejkolwiek przewagi podjęcia odsysania przed urodzeniem się klatki piersiowej. Bardziej przekonujące wy­jaśnienie, zgodnie z którym MAS powstaje jeszcze w jamie macicy, pochodzi z badań doświadczalnych przeprowadzonych na zwie­rzętach. Płuca płodu wytwarzają płyn w ilości 4-5 ml/kg masy ciała/h. W trakcie prawidłowego oddychania płodu następuj e obfity przepływ płynu między płucami a tcha­wicą. Doświadczalne zaciśnięcie pępowiny płodu jagnięcia lub pawiana pobudzał o ruchy oddechowe i aspirację płynu owodniowego. To spostrzeżenie wskazuje, że do aspiracji smółki w jamie macicy dochodzi w odpowie­dzi na stres wywołany poważnym niedotle­nieniem lub niedokrwieniem.