Postępowanie w pierwszej dobie zaostrzenia POChP

U niektórych pacjentów objawy POChP występują stale, nawet kiedy są oni w stabilnym okresie choroby, i wówczas nawet przy niewielkim zaostrzeniu konieczna jest konsultacja pulmonologa. W większości przypadków POChP ma przebieg łagodny, ale pacjenci często zgłaszają się do szpitala z nasileniem przewlekłych dolegliwości, co może być spowodowane czynnikami społecznymi, takimi jak ograniczony dostęp do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lęk czy problemy socjalne. W obu przypadkach szybka ocena pacjenta i ewentualne włączenie odpowiedniego leczenia stabilizują jego stan i pozwalają na wypisanie w ciągu 24 h z właściwymi zaleceniami (pomoc pielęgniarska i leki). W artykule przedstawiono ocenę pacjentów i postępowanie u chorych z POChP zgłaszających się na izbę przyjęć lub szpitalny oddział ratunkowy z objawami ciężkiego zaostrzenia. Ocena
W zaostrzeniu POChP objawem dominującym jest zwykle duszność, ale pacjent może zgłaszać również kaszel, zmianę objętości plwociny lub jej koloru, świsty, dyskomfort w klatce piersiowej, obrzęki obwodowe czy senność. Zamiast POChP pacjent mógł mieć wcześniej rozpoznane zapalenie oskrzeli, inne zakażenie w obrębie klatki piersiowej czy też astmę. Powinno się zachować ostrożność, ustalając rozpoznanie POChP, jeśli pacjent zgłasza w wywiadzie <20 paczkolat palenia tytoniu. Należy zebrać wywiad od pacjenta lub jego rodziny odnośnie do tolerancji wysiłku i codziennej aktywności fizycznej. Informacje te mogą mieć decydujące znaczenie, jeśli stan chorego się pogarsza i trzeba rozważyć oddech wspomagany.
 Najczęściej obserwujemy duszność spoczynkową, oddychanie przez zasznurowane usta, ciche szmery oddechowe i świsty. Sinica może być trudna do stwierdzenia, wówczas bardziej wiarygodny jest pomiar saturacji krwi tlenem. Zwiększone ucieplenie rąk i niewielkie drżenia mięśni mogą wyprzedzać bardziej oczywiste objawy hiperkapni. Zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych i częstość oddechów >25/min świadczą o ciężkim zaostrzeniu.
 Istnieją bez wątpienia istotne fizjologiczne przesłanki, żeby kwestionować zasadność opierania rozpoznania POChP na wartości pomiaru szczytowego przepływu wydechowego, ale warto porównać obecną wartość z wartościami zwykle występującymi u pacjenta. Pomaga to wykluczyć pogarszające przepływ powietrza zwężenie oskrzeli jako przyczynę zgłaszanych objawów lub nawet wykryć astmę albo jej zaostrzenie.
 Badania pomocne przy ustalaniu rozpoznania i ocenie stanu pacjenta przedstawiono w tabeli. Farmakoterapia
Wziewne leki rozszerzające oskrzela Podstawą leczenia jest stosowanie wziewnych leków rozszerzających oskrzela w dużych dawkach. W ciężkiej postaci POChP preferowane jest podawanie leków w nebulizacji. β₂-mimetyki (salbutamol, terbutalina [w Polsce niedostępna – przyp. red.]) i leki cholinolityczne (bromek i pratropium) mają taką samą skuteczność. Przyjęte jest podawanie leków obu tych grup w odstępie 4-6 h, chociaż dane z badań naukowych wskazują, że nie ma dodatkowych korzyści z zastosowania połączenia tych leków.
 Tiotropium (selektywnego antagonistę receptorów muskarynowych do stosowania raz dziennie) ze względu na charakterystykę receptora muskarynowego należy odstawić na czas leczenia bromkiem i pratropium. Częste (tj. co 2-4 h) dawkowanie krótkodziałających β₂-mimetyków stosuje się powszechnie w astmie i takie postępowanie jest zalecane w przypadku pacjentów z zaostrzeniem POChP, u których leczenie jest mało skuteczne. Nie powinno się stosować parenteralnych postaci β₂-mimetyków. W przypadku współistnienia niewydolności oddechowej typu 2 (hipoksemiczno-hiperkapnicznej) należy zastosować nebulizatory pneumatyczne z jednoczesną kontrolowaną podażą tlenu przez kaniule donosowe. Aminofilina
Mechanizm działania aminofiliny [w Polsce niedostępna, dostępne są tylko preparaty zawierające czystą teofilinę – przyp. red.] polega nie tylko na rozszerzaniu oskrzeli, ale także poprawie kurczliwości przepony i stymulowaniu napędu oddechowego. Działania niepożądane tego leku są częste i nie ma dowodów przemawiających za włączeniem go w zaostrzeniach POChP przebiegających bez kwasicy oddechowej przy zastosowaniu maksymalnych dawek wziewnych leków rozszerzających oskrzela. Lek ten może być przydatny w przypadku zaostrzenia POChP z towarzyszącą kwasicą oddechową, ewentualnie w połączeniu ze wspomaganym oddechem. W trakcie stosowania aminofiliny należy ściśle monitorować jej stężenie w surowicy. [W wytycznych GOLD z 2009 r. metyloksantyny zaleca się podawać jako leki II rzutu; zawarte jest też w nich przypomnienie o kontrowersjach ze stosowaniem tej grupy leków – przyp. red.]. Leki przeciwbakteryjne
Zakażenia bakteryjne odgrywają niewielką rolę w zaostrzeniach POChP, a część zaostrzeń ewidentnie nie ma związku z zakażeniem. [W aktualizacji wytycznych GOLD z roku 2009 wspomina się jednak, że najczęstszymi przyczynami zaostrzenia są infekcja drzewa oskrzelowego oraz zanieczyszczenie powietrza, ale w przypadku ok. 1/3 ciężkich zaostrzeń czynnik etiologiczny jest nieznany – przyp. red.]. Ropna plwocina wciąż pozostaje dobrym predyktorem skuteczności zastosowanej antybiotykoterapii. Najczęstszym patogenem izolowanym z plwociny pacjenta z zaostrzeniem POChP jest Haemophilus influenzae. W leczeniu należy uwzględnić dane epidemiologiczne o oporności bakterii w danym rejonie i wcześniej stosowane ambulatoryjnie leki przeciwbakteryjne. Inne bakterie, które odpowiadają za zaostrzenia POChP, to: Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa. Jeśli w badaniu RTG klatki piersiowej nie stwierdza się zagęszczeń miąższowych, nie ma wskazań do zastosowania skojarzonego leczenia antybiotykiem β-laktamowym i makrolidowym, jak w ciężkich przypadkach pozaszpitalnego zapalenia płuc. Zarówno amoksycylina, doksycyklina, jak i klarytromycyna są odpowiednimi lekami pierwszego rzutu [należy pamiętać, że w Polsce dużo pneumokoków jest opornych na doksycyklinę – przyp. red.]. Niepowodzenie leczenia (brak zmiany charakteru ropnej plwociny) jest wskazaniem do wykonania posiewu, żeby wykluczyć oporność H. influenzae na stosowaną antybiotykoterapię lub zakażenie P. aeruginosa. Glikokortykosteroidy
W przeciwieństwie do ostrego ataku astmy, w którym dominuje eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych, w zaostrzeniu POChP glikokortykosteroidy stosowane ogólnie są mniej skuteczne. Niemniej prednizolon podawany doustnie w dawce 30-40 mg/24h zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia, a czynność płuc poprawia się szybciej, niż gdy stosuje się tylko leki rozszerzające oskrzela. Hydrokortyzon w postaci dożylnej jest zalecany, tylko jeśli nie jest możliwe przyjmowanie glikokortykosteroidów doustnie (np. przy wystąpieniu wymiotów, zaburzeń świadomości). Skojarzenie wziewnych glikokortykosteroidów i długodziałających β₂-mimetyków (flutykazon+salmeterol oraz budezonid+formoterol) zmniejsza częstość zaostrzeń POChP i takie leczenie powinno być zalecone przed wypisaniem pacjenta.