Streszczenie
Leki przeciwbólowe w chorobie zwyrodnieniowej stawów – korzyści i kompromisy
W leczeniu bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów stosuje się paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne, obejmujące leki nieselektywne i selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2). NLPZ hamują aktywność enzymu COX, odgrywającego kluczową rolę w biosyntezie prostanoidów – czyli m.in. prostaglandyn i leukotrienów, które są ważnymi mediatorami w procesie powstawania bólu. IzoenzymCOX-1 jest stale obecny w tkankach. Bierze udział w regulacji ochrony błony śluzowej żołądka, aktywacji płytek krwi i funkcji nerek. Z kolei izoenzymCOX-2 jest wytwarzany głównie pod wpływem indukcji przez proces zapalny. Nieselektywne NLPZ
Nieselektywne NLPZ są inhibitorami obu form enzymu COX. Przeciwzapalne i przeciwbólowe właściwości NLPZ wynikają głównie z hamowania aktywności COX-2. Hamowanie aktywności COX-1 odpowiada za takie działania niepożądane tych leków jak powstawanie owrzodzeń przewodu pokarmowego czy krwawienia z przewodu pokarmowego, będące skutkiem działania antyagregacyjnego. Selektywne inhibitory COX-2
Opracowanie selektywnych inhibitorów COX-2 umożliwiło zachowanie fizjologicznych efektów działania COX-1. Okazało się jednak, że osiągnięte w ten sposób korzyści niwelowane są przez powikłania sercowo-naczyniowe terapii, wynikające z roli COX-2 w naczyniach krwionośnych i nerkach. Nieselektywne NLPZ także mogą zwiększać ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Paracetamol
Mechanizm działania paracetamolu nie został dotąd dobrze poznany. Lek ten jest słabym inhibitorem COX-1 i COX-2, ale działa najprawdopodobniej w mechanizmie ośrodkowym (w podwzgórzu i rdzeniu kręgowym), a nie obwodowym w chrząstce stawowej, gdzie dochodzi do uszkodzeń i rozwija się zapalenie. Uaktualnione wytyczne leczenia
American College of Rheumatology (ACR) i Osteoarthritis Research Society International (OARSI) opublikowały wytyczne leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. W niedawnej publikacji ACR zwrócono uwagę, że w terapii bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów NLPZ są skuteczniejsze niż paracetamol, podkreślono jednak, że różnice te są niewielkie. Ze względu na większy koszt i ryzyko działań niepożądanych towarzyszące terapii NLPZ ACR zaleca, aby u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi dolegliwościami bólowymi w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów stosować w pierwszym rzucie paracetamol; jeśli leczenie to jest nieskuteczne, można następnie podać lek z grupy NLPZ. Pacjentom ze średnio i bardzo nasilonym bólem powinno się w pierwszej kolejności podawać nieselektywne NLPZ. W wytycznych OARSI podano, że „paracetamol (w dawce do 4 g/24h) może być skuteczny we wstępnej doustnej terapii łagodnego i umiarkowanego bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych lub biodrowych”. Dodano jednak, że nowe dowody naukowe podają w wątpliwość skuteczność i bezpieczeństwo długotrwałego stosowania paracetamolu w dawkach do 4 g/24h. Wytyczne OARSI, podobnie jak ACR, zalecają alternatywną farmakoterapię u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów z łagodnymi i umiarkowanymi dolegliwościami, którzy nie odpowiadają na leczenie paracetamolem, oraz u pacjentów z bardziej nasilonym bólem. Zaleca się stosowanie NLPZ w najmniejszych skutecznych dawkach i przez możliwie najkrótszy czas. Uwzględnianie czynników ryzyka
W aktualnych zaleceniach podkreśla się, że wybierając terapię, należy uwzględnić ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego należy zachować ostrożność przy stosowaniu nieselektywnych NLPZ i selektywnych inhibitorów COX-2. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego powinno się stosować selektywne inhibitory COX-2 albo nieselektywne NLPZ łącznie z inhibitorem pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor) bądź mizoprostolem. Dowody naukowe będące podstawą zmian w wytycznych
Wybór optymalnego pod względem skuteczności i bezpieczeństwa leku wymaga rozważenia trzech aspektów klinicznych: zmniejszenia bólu oraz ryzyka powikłań ze strony układu krążenia i przewodu pokarmowego. W artykule dokonujemy przeglądu dowodów naukowych uzasadniających zmiany w wytycznych. Paracetamol – dobry wybór , ale są lepsze
Paracetamol łagodzi ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów, ale jest mniej skuteczny niż NLPZ. Metaanaliza Cochrane wykazała, że leczenie paracetamolem daje lepsze wyniki niż placebo, ale w zakresie redukcji bólu i poprawy sprawności ruchowej, zwłaszcza u pacjentów z umiarkowanymi dolegliwościami bólowymi, jest mniej skuteczne niż leczenie selektywnymi lub nieselektywnymi NLPZ. Stosowanie dużych dawek paracetamolu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu kliniczno-kontrolnym paracetamol w dawkach ≥2 g/24h zwiększał ryzyko krwawienia lub perforacji w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie kohortowe wykazało, że stosowanie paracetamolu w dawkach >3 g/24h wiąże się z podobnym zwiększeniem częstości incydentów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego (hospitalizacje, owrzodzenie i dyspepsja) jak stosowanie NLPZ. Niejasne pozostaje, czy prawidłowości zaobserwowane w tym badaniu wynikały u wszystkich pacjentów wyłącznie z większej dawki przepisywanego leku, czy odzwierciedlają one oczekiwany wzrost częstości powikłań ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów obarczonych już wyjściowo większym ryzykiem wystąpienia takich powikłań lub dodatkowo przyjmujących NLPZ. Co więcej, u zdrowych dorosłych osób, które przez dwa tygodnie otrzymywały codziennie paracetamol w dawce 4 g, odnotowano podwyższenie aktywności aminotransferazy alaninowej, co może sugerować uszkodzenie wątroby.
Dodaj do ulubionych