Dna moczanowa

54-letni mężczyzna, u którego na podstawie analizy złogów pobranych ze stawów potwierdzono rozpoznanie dny moczanowej, przebył w ciągu roku cztery napady tej choroby. Przyjmował allopurynol w dawce 300 mg/24 h, a mimo to stężenie moczanów w surowicy wynosiło 7,2 mg/dl (428 µmol/l). Mężczyzna był umiarkowanie otyły i z powodu nadciśnienia tętniczego przyjmował hydrochlorotiazyd. Stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 1,0 mg/dl (88 µmol/l). Jak należy postąpić w tym przypadku? Problem kliniczny Objawy i częstość występowania Dna moczanowa jest rodzajem zapalenia stawów rozwijającym się w następstwie odkładania kryształów moczanu jednosodowego w płynie stawowym i innych tkankach. W przebiegu dny stwierdza się hiperurykemię, za którą uznaje się stężenie moczanów w surowicy wynoszące 6,8 mg/dl (404 µmol/l) lub więcej. Jest to wartość graniczna rozpuszczalności moczanów w fizjologicznych warunkach temperatury i pH. W organizmie ludzkim nie występuje oksydaza moczanowa, nie może zatem dojść do konwersji moczanu do rozpuszczalnej alantoiny, końcowego produktu przemiany puryn. Hiperurykemia jest spowodowana nadmiernym wytwarzaniem moczanów lub częściej ich niedostatecznym wydalaniem z moczem. Jest ona koniecznym, lecz nie jedynym warunkiem powstania dny moczanowej. W jednym z badań kohortowych zaledwie u 22% osób, u których stężenie moczanów w surowicy przekraczało 9,0 mg/dl (535 µg/l), w ciągu 5 lat rozwinęła się dna. W przebiegu dny moczanowej wyróżnia się dwie fazy kliniczne. Pierwszą cechuje okresowe występowanie napadów ostrych objawów, zwykle ustępujących samoistnie w ciągu 7-10 dni. Między napadami chorzy nie odczuwają dolegliwości. Niewłaściwie zwalczana hiperurykemia może prowadzić do wystąpienia drugiej fazy choroby, ujawniającej się jako przewlekła postać guzkowa dny. W tej fazie obserwuje się napady dolegliwości ze strony wielu stawów, występowanie objawów między napadami oraz odkładanie się kryształów moczanów (tzw. guzków dnawych) w tkankach miękkich i stawach. Częstość występowania guzkowej postaci dny jest zmienna, ale w jednym z badań wykryto guzki u trzech czwartych pacjentów, którzy chorowali na dnę moczanową od co najmniej 20 lat i nie byli przez ten czas leczeni. Napady dolegliwości często nawracają. W jednym z badań u dwóch trzecich chorych na dnę, którzy przebyli co najmniej jeden napad dolegliwości w ostatnim roku, napady powtarzały się. Oszacowano, że w Stanach Zjednoczonych dna moczanowa występuje u 6,1 mln dorosłych. Częstość rozpoznawania choroby wzrasta z wiekiem populacji i jest większa wśród mężczyzn niż wśród kobiet w stosunku 3-4/1. W grupie pacjentów w podeszłym wieku ta różnica zmniejsza się, co jest częściowo spowodowane tym, że u kobiet zmniejsza się produkcja estrogenów, które sprzyjają wydalaniu kwasu moczowego z moczem. Częstsze rozpoznawanie dny moczanowej jest prawdopodobnie następstwem starzenia się populacji, zwiększania się liczby osób otyłych i zmiany sposobu odżywiania. Czynniki ryzyka Hiperurykemii sprzyja przyjmowanie tiazydowych leków moczopędnych, cyklosporyny A oraz kwasu acetylosalicylowego w dawkach <1 g/24 h, natomiast w dawkach ≥3 g/24 h kwas acetylosalicylowy zwiększa wydalanie moczanów z moczem. Czynnikami stwarzającymi ryzyko hiperurykemii i rozwoju dny moczanowej są: insulinooporność, zespół metaboliczny, otyłość, upośledzona wydolność nerek, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca oraz przeszczepienie narządu. Nasilający wydalanie moczanów z moczem wpływ glikozurii w przebiegu cukrzycy może zmniejszać ryzyko dny. Przyczyną rozwoju dny mogą być rzadko występujące wrodzone wady metaboliczne związane z nieprawidłowościami chromosomu X. Podczas badań asocjacyjnych całego genomu wykryto towarzyszące dnie wspólne polimorfizmy w kilku genach odpowiedzialnych za transport moczanów w nerkach, m.in. w SCL2A9, ABCG2, SCL17A3 i SLC22A12. Ryzyko wystąpienia dny zwiększa się u osób spożywających produkty o dużej zawartości puryn (zwłaszcza mięso i owoce morza), nadużywających etanolu (zwłaszcza piwa i destylowanych wyrobów alkoholowych), napojów gazowanych i fruktozy, natomiast zmniejsza się u osób pijących dużo kawy, spożywających dużo nabiału i produktów bogatych w witaminę C (zmniejszają one stężenie moczanów). Nawroty napadów dny mogą być wyzwalane przez zażycie leku moczopędnego, wypicie alkoholu, pobyt w szpitalu oraz operację. Leczenie mające na celu zmniejszenie stężenia moczanów i ograniczenie ryzyka wystąpienia napadów dny w przyszłości może początkowo wyzwalać takie napady, przede wszystkim z powodu uwalniania zasobów moczanów w organizmie. Strategie postępowania i dowody naukowe Standardowe postępowanie diagnostyczne polega na pobraniu płynu stawowego lub aspiracji materiału z guzka dnawego i uwidocznieniu dwójłomnych jednosodowych kryształów moczanowych podczas badania w mikroskopie ze światłem spolaryzowanym. Kryształy są wykrywane w trakcie napadów choroby, a niekiedy również między nimi, zwłaszcza w zmienionych zapalnie stawach u chorych z hiperurykemią. W praktyce kryształów nie bada się jednak rutynowo. Napad dny przebiega czasem bez nadmiaru moczanów w surowicy, oznaczanie ich stężenia nie ułatwia zatem rozpoznania. Na typowy obraz silnie przemawiający za rozpoznaniem dny składają się: nagłe wystąpienie silnego bólu (w ciągu doby), rumień, świąd w okolicy charakterystycznych stawów – np. stawu śródstopno-paliczkowego palucha (podagra). W populacji, w której ogólna częstość występowania dny moczanowej wynosi 0,5%, prawdopodobieństwo, że pacjent z takimi objawami i hiperurykemią choruje na dnę wynosi 82%. Dnę o ostrym przebiegu należy różnicować z innymi zapaleniami stawów rozwijającymi się z powodu odkładania w nich kryształów (np. dwuwodnych pirofosforanów wapnia) oraz z bezpośrednim zakażeniem stawu. Podejrzenie zakażenia jest wskazaniem do nakłucia stawu i oceny pobranego płynu pod mikroskopem po zabarwieniu preparatu metodą Grama oraz do badania bakteriologicznego, nawet jeśli wykryto kryształy moczanu jednosodowego. U osób w podeszłym wieku, zwłaszcza u kobiet, choroba zajmuje czasem wiele stawów i jest mylona z reumatoidalnym zapaleniem stawów, a guzki dnawe są błędnie uznawane za guzki reumatoidalne. Skupiska guzków dnawych można uwidocznić na zdjęciach przeglądowych lub za pomocą innych metod obrazowania. Po rozpoznaniu dny moczanowej należy ustalić, czy u pacjenta występują wymagające interwencji modyfikowalne czynniki ryzyka (np. dieta) lub choroby współistniejące (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia).