Egzamin z interny

tak­że umie­jęt­ność roz­wią­zy­wa­nia te­stów. Chcąc po­móc czy­tel­ni­kom w do­brym przy­go­to­wa­niu się do spraw­dzia­nu, co mie­siąc pu­bli­ku­je­my py­ta­nia te­sto­we, któ­rych for­ma jest bar­dzo zbli­żo­na do py­tań eg­za­mi­na­cyj­nych. Przy każ­dym z py­tań za­miesz­cza­my kon­sul­to­wa­ny przez wy­bit­ne­go spe­cja­li­stę opis, któ­ry po­wi­nien po­zwo­lić na zna­le­zie­nie pra­wi­dło­wej od­po­wie­dzi. Za­gad­nie­nia, do któ­rych uło­żo­ne są py­ta­nia, zo­sta­ły na­de­sła­ne przez czy­tel­ni­ków. Pro­po­zy­cje ko­lej­nych te­ma­tów, któ­re zda­niem Pań­stwa war­to za­mie­ścić w re­pe­ty­to­rium, pro­si­my nad­sy­łać na ad­res: re­pe­ty­to­rium@me­di­cal­-tri­bu­ne.pl

1. Częstość złamań u osób leczonych glikokortykosteroidami zmniejsza się podczas stosowania:
A. Kwasu alendronowego

B. Kwasu ryzedronowego

C. Kalcytoniny we wstrzyknięciu

D. Kalcytoniny w aerozolu donosowym

E. Teryparatydu

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ACD, 2. ACDE, 3. ABCD, 4. ABCDE, 5. ABE

Kwas alendronowy i ryzedronowy zmniejszają częstość złamań kręgów u kobiet i mężczyzn leczonych glikokortykosteroidami (GKS). Kalcytonina, czy to podawana we wstrzyknięciach, czy w aerozolu donosowym, zmniejsza utratę masy kostnej w kręgach u osób leczonych GKS, jednak nie wykazano jej działania przeciwzłamaniowego u tych chorych. Teryparatyd ma udokumentowane działanie przeciwzłamaniowe w osteoporozie indukowanej GKS (wskazanie rejestracyjne leku). Jego zastosowanie należy rozważać w ciężkich przypadkach, kiedy bisfosfoniany są nieskuteczne lub przeciwwskazane.

2. Martwica brodawek nerkowych występuje u chorych:

‡ 1. Z amyloidozą

‡ 2. Z nefropatią IgA

‡ 3. Przyjmujących długotrwale małe dawki kwasu acetylosalicylowego

‡ 4. Odpowiedzi 1., 2. i 3. są prawidłowe

‡ 5. Żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

Martwica brodawek nerkowych występuje z powodu niedokrwienia rdzenia nerek u chorych z cukrzycą, nefropatią analgetyczną, niedokrwistością sierpowatokomórkową, gruźlicą, zastojem moczu, a nie wyżej wymienionymi. Małe dawki kwasu acetylosalicylowego nie wywołują martwicy brodawek nerkowych.

3. Wskaż prawidłowe stwierdzenie dotyczące osteoporozy posteroidowej:
A. Ryzyko złamań rośnie wraz ze wzrostem dobowej i skumulowanej dawki glikokortykosteroidów

B. Ryzyko złamań rośnie wraz z czasem stosowania glikokortykosteroidów

C. Prewencję należy wdrożyć jak najwcześniej, najlepiej jednocześnie z rozpoczęciem stosowania glikokortykosteroidów

D. Prewencję należy wdrożyć po 3-6 miesiącach stosowania glikokortykosteroidów

E. Dawka glikokortykosteroidów <5 mg/24 h (w przeliczeniu na prednizon) uznawana jest za dawkę bezpieczną

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABDE, 2. ABCE, 3. ABC, 4. BDE, 5. ABD

Przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami jest najczęstszą przyczyną osteoporozy wtórnej. W osteoporozie związanej z przewlekłym leczeniem glikokortykosteroidami (GKS) ryzyko złamań zwiększa się wraz ze wzrostem codziennej i skumulowanej dawki leku oraz z czasem jego stosowania. Istotną rolę w rozwoju osteoporozy w tej grupie chorych odgrywają współistniejące czynniki ryzyka, takie jak potwierdzone złamania, mała podaż wapnia, wiek >50 lat, mały BMI, hipogonadyzm, jak również charakter choroby będącej przyczyną przewlekłego stosowania GKS. Prewencję lub leczenie osteoporozy należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej jednocześnie z rozpoczęciem kuracji GKS. Dotychczas nie określono całkowicie „bezpiecznej” dawki GKS. Najlepszym sposobem postępowania jest ograniczanie dawki GKS i czasu trwania leczenia do niezbędnego określonego skutecznością kliniczną minimum oraz właściwego leczenia choroby podstawowej.

4. W diagnostyce i profilaktyce osteoporozy posteroidowej ocena ryzyka złamań jest wskazana u  wszystkich osób otrzymujących glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo w dawce (w przeliczeniu na prednizon):‡ 1. >5 mg/24 h przez ≥3 miesiące

2. >7,5 mg/24 h przez ≥3 miesiące

‡ 3. >10 mg/24 h przez ≥3 miesiące

‡ 4. >5 mg/24 h przez ≥6 miesięcy

‡ 5. >10 mg/24 h przez ≥6 miesięcy

Ocena ryzyka złamań jest wskazana u wszystkich osób otrzymujących glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo w dawce >5 mg/24 h (w przeliczeniu na prednizon) przez ≥3 miesiące, szczególnie w sytuacji, gdy współistnieją inne czynniki ryzyka, np: stan po menopauzie, reumatoidalne zapalenie stawów, przebyte złamanie osteoporotyczne, złamanie osteoporotyczne u któregoś z rodziców. W trakcie leczenia GKS zaleca się rutynowe wykonywanie raz w miesiącu pomiaru wzrostu pacjenta oraz odcinka żebrowo-biodrowego.

5. W diagnostyce i profilaktyce osteoporozy posteroidowej wykonywanie badania densytometrycznego metodą DXA (dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska) zalecane jest u osób leczonych glikokortykosteroidami (w dawce 5 mg/24 h w przeliczeniu na prednizon przez ≥3 miesiące):
A. Przed rozpoczęciem lub w początkowej fazie leczenia glikokortykosteroidami

B. Co 6-12 miesięcy w trakcie leczenia glikokortykosteroidami, najlepiej w tej samej lokalizacji

C. Po minimum 6-miesięcznym okresie leczenia glikokortykosteroidami

D. Co 3 miesiące w trakcie leczenia glikokortykosteroidami, najlepiej w tej samej lokalizacji

E. Co 6-12 miesięcy w trakcie leczenia glikokortykosteroidami, w różnych lokalizacjach

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AB, 2. AC, 3. CE, 4. CD, 5. AE

U osób rozpoczynających leczenie glikokortykosteroidami oznaczenie mineralnej gęstości kości (BMD – bone mineral density) kręgów lędźwiowych lub bliższego końca kości udowej metodą DXA zaleca się:
• przed rozpoczęciem lub w początkowej fazie leczenia glikokortykosteroidami w dawce >5 mg/24 h w przeliczeniu na prednizon, gdy planowany okres leczenia wynosi ≥3 miesiące
• co 6-12 miesięcy w trakcie leczenia, najlepiej w tej samej lokalizacji.

6. Podstawą profilaktyki osteoporozy u wszystkich osób, u których planuje się lub kontynuuje leczenie glikokortykosteroidami (prednizon >5 mg/24 h lub równoważna dawka innego glikokortykosteroidu przez ≥3 miesiące), jest suplementacja:
A. 1000-2000 mg/24 h wapnia elementarnego

B. Cholekalcyferolu w dawce 800 j.m./24 h

C. Cholekalcyferolu, tak by docelowe stężenie w surowicy wynosiło >30 ng/ml

D. 500-1000 mg/24 h wapnia elementarnego

E. Cholekalcyferolu w dawce 400 j.m./24 h

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AB, 2. ABC, 3. DE, 4. BCD, 5. ACD

Podstawą profilaktyki osteoporozy u wszystkich osób, u których planuje się lub kontynuuje leczenie glikokortykosteroidami w dawce >5 mg/24 h w przeliczeniu na prednizon przez ≥3 miesiące, jest suplementacja wapnia po uwzględnieniu podaży w diecie w celu zapewnienia 1000-2000 mg/24 h wapnia elementarnego oraz witaminy D (800 j.m./24 h cholekalcyferolu; lub, jeśli istnieją szczególne wskazania, alfakalcydolu, docelowo do stężenia 25(OH)D3 w surowicy >30 ng/ml).

7. Leczenie farmakologiczne osteoporozy u przewlekle przyjmujących glikokortykosteroidy zaleca się:
A. Pacjentom o średnim (10-20%) lub dużym (>20%) bezwzględnym ryzyku złamania w ciągu 10 lat oszacowanym na podstawie wieku, płci, BMI i innych czynników ryzyka (z pomiarem BMD lub bez)
B. Chorym z rozpoznanym złamaniem osteoporotycznym (nawet bez oceny BMD)

C. Kobietom przed menopauzą i mężczyznom <50. r.ż. ze wskaźnikiem Z <-1,5 SD

D. Osobom >50. r.ż. ze wskaźnikiem T <-1,5 SD

E. Wszystkim dorosłym, u których planuje się leczenie prednizonem w dawce >7,5 mg/24 h (lub równoważną dawką innego GKS) przez ≥3 miesiące w dawce dziennej, szczególnie w przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka złamań

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AB 2. ABC 3. ABD 4. BCD, 5. ABCDE
Leczenie farmakologiczne osteoporozy u przewlekle leczonych GKS zaleca się we wszystkich wymienionych w pytaniu sytuacjach. Należy pamiętać, że zalecenie zawarte w ostatnim punkcie wykracza poza ścisłe wskazania rejestracyjne bisfosfonianów, ale obecnie leczenie takie zalecane jest przez ekspertów amerykańskich. Uwzględniono je również w aktualizacji polskich zaleceń z 2011 r., z takim samym zastrzeżeniem. Ze względu na możliwe działania niepożądane bisfosfonianów szczególną ostrożność należy zachować u kobiet przed menopauzą. Bisfosfonian należy odstawić po zakończeniu glikokortykosteroidoterapii, jeśli nie ma innych wskazań do jego stosowania.

 

8. Wybierz prawidłowe stwierdzenia dotyczące próby pionizacyjnej:
A. Pozwala potwierdzić występowanie omdleń ortostatycznych

B. Próba ma wartość diagnostyczną, gdy omdlenie wystąpi po pionizacji łóżka, na którym leży pacjent, pod kątem około 60-70 stopni

C. Ciśnienie tętnicze mierzy się w 1. i 3. minucie stania, u pacjenta, który uprzednio odpoczywał w pozycji leżącej przez 5 minut

D. Wynik jest dodatni, gdy ciśnienie skurczowe obniży się o ≥20 mmHg względem wartości wyjściowych

E. Wynik jest dodatni, gdy nastąpi spadek ciśnienia skurczowego ≤110 mmHg

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AB, 2. ACD, 3. BD, 4. BE, 5. BDE

Próba pionizacyjna pozwala na prostą diagnostykę omdleń ortostatycznych. Polega na ocenie ciśnienia tętniczego u pacjenta w trakcie 5 minut odpoczynku w pozycji leżącej, a następnie w 1. i 3. minucie stania. Wynik jest diagnostyczny, jeśli ciśnienie tętnicze skurczowe obniży się o ≥20 mmHg względem wartości wyjściowych lub nastąpi jego spadek <90 mmHg, lub ciśnienie rozkurczowe obniży się o ≥10 mmHg.

9.  Leczenie dławicy Prinzmetala polega na:
A. Stosowaniu β-adrenolityka

B. Stosowaniu antagonisty wapnia

C. Zaprzestaniu palenia tytoniu

D. W razie braku efektu leczenia I rzutu – stosowaniu dwóch antagonistów wapnia z różnych grup

E. W razie braku efektu leczenia I rzutu – stosowaniu antagonisty wapnia z β-adrenolitykiem

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. AC, 2. ACE, 3. BCE, 4. BCD, 5. AD

Leczenie dławicy Prinzmetala obejmuje modyfikację czynników ryzyka (przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu), stosowanie antagonistów wapnia w dużych dawkach (np: nifedypina 60-120 mg/24 h; werapamil 240-480 mg/24 h). W razie braku efektu leczenia antagonistą wapnia należy dodać drugiego antagonistę wapnia, ale z innej grupy, albo długo działający azotan. Leczenie β-adrenolitykami jest przeciwwskazane, ponieważ leki te mogą wywołać skurcz tętnicy wieńcowej.

10. Na podstawie zapisu EKG można rozpoznać:
A. Zawał ściany dolnej lewej komory – zmiany w odprowadzeniach I, aVL

B. Zawał ściany dolnej lewej komory – zmiany w odprowadzeniach II, III, aVF

C. Zawał ściany bocznej lewej komory – zmiany w odprowadzeniach I, aVL

D. Zawał koniuszkowy – zmiany w odprowadzeniach V1-V2

E. Zawał ściany przedniej lewej komory – zmiany w odprowadzeniach V1-V4

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ACE, 2. ABD, 3. BCE, 4. BDE, 5. CDE

Prawdopodobna lokalizacja obszaru niedokrwienia i martwicy mięśnia sercowego na podstawie zapisu EKG to:
• zawał ściany przedniej lewej komory, przegrody międzykomorowej – zmiany w odprowadzeniach V1-V4
• zawał ściany bocznej lewej komory i koniuszka serca – zmiany w odprowadzeniach I, aVL, V5-V6
• zawał ściany dolnej lewej komory – zmiany w odprowadzeniach II, III, aVF
• zawał prawej komory – zmiany w odprowadzeniach Vr4-Vr6 (uniesienie odcinka ST o ≥0,05 mV

Odpowiedzi do Egzaminu z interny: 1-5, 2-5, 3-3, 4-1, 5-1, 6-2, 7-5, 8-2, 9-3, 10-3