Egzamin z interny

tak­że umie­jęt­ność roz­wią­zy­wa­nia te­stów. Chcąc po­móc czy­tel­ni­kom w do­brym przy­go­to­wa­niu się do spraw­dzia­nu, co mie­siąc pu­bli­ku­je­my py­ta­nia te­sto­we, któ­rych for­ma jest bar­dzo zbli­żo­na do py­tań eg­za­mi­na­cyj­nych. Przy każ­dym z py­tań za­miesz­cza­my kon­sul­to­wa­ny przez wy­bit­ne­go spe­cja­li­stę opis, któ­ry po­wi­nien po­zwo­lić na zna­le­zie­nie pra­wi­dło­wej od­po­wie­dzi. Za­gad­nie­nia, do któ­rych uło­żo­ne są py­ta­nia, zo­sta­ły na­de­sła­ne przez czy­tel­ni­ków. Pro­po­zy­cje ko­lej­nych te­ma­tów, któ­re zda­niem Pań­stwa war­to za­mie­ścić w re­pe­ty­to­rium, pro­si­my nad­sy­łać na ad­res: re­pe­ty­to­rium@me­di­cal­-tri­bu­ne.pl

 

1. Który z wymienionych leków najczęściej wywołuje ostre uszkodzenie wątroby?

 1. Cyprofloksacyna
‡ 2. Amoksycylina z kwasem klawulanowym

‡ 3. Wankomycyna

‡ 4. Klarytromycyn‡

 5. Metronidazol

Antybiotykiem, który najczęściej wywołuje ostre uszkodzenie wątroby, jest amoksycylina z kwasem klawulanowym. Zazwyczaj uszkadza wątrobę w mechanizmie cholestatycznym, aczkolwiek u osób młodszych, które stosowały lek krócej, można obserwować uszkodzenie cytotoksyczne. Według niektórych rejestrów antybiotyk ten może odpowiadać za ponad 10% przypadków polekowego ostrego uszkodzenia wątroby.

2. Najbardziej prawdopodobną przyczyną wodobrzusza przy różnicy pomiędzy stężeniem albuminy w surowicy i w płynie z jamy otrzewnowej (SAAG – serum-ascites albumin gradient) >1,1 g/dl jest:

‡ 1. Rozsiana choroba nowotworowa z licznymi przerzutami do otrzewnej
‡ 2. Gruźlicze zapalenie otrzewnej

‡ 3. Marskość wątroby

‡ 4. Zapalenie trzustki

‡ 5. Zespół nerczycowy

Obliczenie SAAG, czyli różnicy pomiędzy stężeniem albuminy w surowicy i w płynie z jamy otrzewnowej (pobranymi tego samego dnia), jest bardzo przydatne w diagnostyce przyczyn wodobrzusza. SAAG >1,1 g/dl z 97% prawdopodobieństwem pozwala przypuszczać, że przyczyną wodobrzusza jest nadciśnienie wrotne. Najczęstsze przyczyny wysokiego SAAG to: marskość wątroby, alkoholowe zapalenie wątroby, niewydolność serca, zaciskające zapalenie osierdzia, liczne przerzuty do wątroby, zespół Budda-Chiariego. Przy niskim SAAG (<1,1 g/dl) prawdopodobne przyczyny wodobrzusza to: przerzuty do otrzewnej, gruźlica otrzewnej, zapalenie trzustki lub zespół nerczycowy.

3. Najbardziej swoistym markerem autoimmunologicznego zapalenia trzustki jest:

‡ 1. Stężenie IgG4 w surowicy

‡ 2. Miano przeciwciał anty-ds-DNA

‡ 3. Miano przeciwciał p-ANCA

‡ 4. Miano przeciwciał c-ANCA

‡ 5. Czynnik reumatoidalny

Badania serologiczne wykrywające IgG4 w surowicy są ważnym elementem w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia trzustki. Stężenie IgG4 przekraczające dwukrotnie normę jest charakterystyczne dla tej choroby, ale może też występować w niektórych przypadkach raka trzustki. W niektórych przypadkach ostrego autoimmunologicznego zapalenia trzustki można wykryć przeciwciała przeciwko: laktoferrynie, tyreoglobulinie, anhydrazie węglowej II oraz przeciwciała ANA, pANCA, czynnik reumatoidalny, AMA lub ASMA, lecz nie są one swoiste dla tej choroby

4. Profilaktyka antybiotykowa w związku z przeprowadzeniem kolonoskopii wymagana jest u:

‡ 1. Pacjentów z zastawką mechaniczną
‡ 2. Pacjentów po przebytym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (IZW)

‡ 3. Pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej

‡ 4. Prawidłowe są odpowiedzi 1. i 2.

‡ 5. Żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

Według aktualnych zaleceń towarzystw kardiologicznych oraz zaleceń dotyczących endoskopii przewodu pokarmowego żadne zabiegi endoskopowe nie są uważane za istotnie zwiększające ryzyko rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia i w związku z tym profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana nawet u pacjentów wysokiego ryzyka (z obecnością zastawek mechanicznych i po przebytym IZW).

‡
5. Do powikłań długotrwałego stosowania inhibitorów pompy protonowej zaliczamy:

‡ 1. Częstsze występowanie biegunki spowodowanej Clostridium difficile
 2. Hipomagnezemię

‡ 3. Niedobór witaminy B₁₂

‡ 4. Wszystkie wyżej wymienione

‡ 5. Żadne z wyżej wymienionych

Powikłaniami długotrwałego stosowania inhibitorów pompy protonowej są:
• częstsze infekcje jelitowe, szczególnie biegunka spowodowana C. difficile
• większe ryzyko rozwoju zapalenia płuc
• upośledzone wchłanianie witaminy B12 i żelaza oraz wapnia i magnezu, zanikowe zapalenie żołądka
• hipergastrynemia
• interakcje lekowe (poprzez wspólny metabolizm wątrobowy)

6. Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego jest powikłaniem stosowania:

‡ ‡ 1. Izoniazydu
 2. Ryfampicyny

‡ 3. Pirazynamidu

‡ 4. Etambutolu

‡ 5. Streptomycyny

W fazie wstępnej leczenia gruźlicy stosuje się, poza innymi lekami, etambutol. Powikłaniem jego stosowania jest pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, którego pierwszym objawem jest upośledzenie percepcji barwy czerwonej i zielonej, następnie pogorszenie ostrości wzroku i ograniczenie pola widzenia, z mroczkiem centralnym. Przed rozpoczęciem stosowania etambutolu należy przeprowadzić konsultację okulistyczną, powinno się ją też okresowo powtarzać w trakcie leczenia. Pacjenta należy uprzedzić o możliwości pojawienia się zaburzeń widzenia i konieczności natychmiastowego odstawienia leku w razie ich wystąpienia.

7. Lekiem przeciwprątkowym o działaniu bakteriostatycznym jest:

‡ 1. Ryfampicyna
‡ 2. Cyprofloksacyna

‡ 3. Etambutol

‡ 4. Streptomycyna

‡ 5. Pirazynamid

Do leków przeciwprątkowych o działaniu bakteriostatycznym należą: etambutol, kwas paraaminosalicylowy i cykloseryna.

8. W przypadku leczenia pacjenta z nowo rozpoznaną gruźlicą, w fazie kontynuacji stosuje się następujące kombinacje:

‡‡ 1. Ryfampicyna, pirazynamid
 2. Ryfampicyna, etambutol, pirazynamid

‡ 3. Pirazynamid, etambutol

‡ 4. Ryfampicyna, izoniazyd

‡ 5. Streptomycyna, izoniazyd

Leczenie nowo rozpoznanych przypadków gruźlicy obejmuje:
• Fazę wstępną – przez 2 miesiące stosuje się: ryfampicynę, izoniazyd, pirazynamid i etambutol.
• Fazę kontynuacji – przez 4 miesiące stosuje się: ryfampicynę i izoniazyd (codziennie lub 3 razy w tygodniu). Wyjątkami są: gruźlica kości i stawów, w której należy wydłużyć fazę kontynuacji tak, aby całe leczenie trwało 9 miesięcy; gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w którym zamiast etambutolu należy zastosować streptomycynę oraz wydłużyć fazę kontynuacji tak, aby całe leczenie trwało 12 miesięcy; inaczej leczy się również osoby zarażone od chorego na gruźlicę oporną na leki.

9. Wskazaniami do stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu gruźlicy są:

A. Niedoczynność nadnerczy w przebiegu gruźlicy
B. Prosówka gruźlicza

C. Zagrażające życiu zwężenie dróg oddechowych

D. Gruźlica kości

E. Ostre zapalenie osierdzia

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ABE, 2. BCD, 3. ACE, 4. CDE, 5. ADE

Jedynym bezwzględnym wskazaniem do zastosowania glikokortykosteroidów w gruźlicy jest niedoczynność nadnerczy w przebiegu zajęcia ich procesem chorobowym. W przypadku gruźlicy pozapłucnej glikokortykosteroidy mogą być stosowane także w: ostrym zapaleniu osierdzia, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu u chorych z zaburzeniami świadomości i objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, ciężko przebiegającym wysiękowym zapaleniu otrzewnej i opłucnej, zagrażającym życiu zwężeniu dróg oddechowych, gruźlicy węzłów chłonnych z objawami ucisku na sąsiednie struktury, ciężkich reakcjach nadwrażliwości na leki przeciwprątkowe, gdy nie ma możliwości zastąpienia ich innymi.

10. Wybierz zestaw prawidłowych stwierdzeń dotyczących odczynu tuberkulinowego:

A. Jest on wynikiem nadwrażliwości typu opóźnionego na białka Mycobacterium tuberculosis
B. Tuberkulinę wstrzykuje się podskórnie w 1/3 długości przedramienia

C. Odczyt wykonuje się po 72 h i 96 h

D. Wynik dodatni nie zawsze świadczy o zakażeniu Mycobacterium tuberculosis

E. Interpretacja wielkości nacieczenia zależy od grupy ryzyka zakażenia

Wybierz zestaw prawidłowych odpowiedzi:

1. ADE, 2. ACDE, 3. ABE, 4. BCE, 5. CDE

Odczyn tuberkulinowy jest wynikiem nadwrażliwości typu opóźnionego na białka Mycobacterium tuberculosis i ujawnia zakażenie tym prątkiem. Zgodnie z zaleceniami WHO tuberkulinę (0,1 ml) podaje się śródskórnie w 1/3 długości przedramienia po stronie grzbietowej lub dłoniowej. Wg American Thoracic Society (ATS) odczyn odczytuje się po 48-72 h, podając w milimetrach średnicę nacieczenia; interpretacja wyniku zależy od grupy ryzyka zakażenia. Za wynik dodatni przyjmuje się >5 mm m.in. u chorych z HIV, >10 mm m.in. u chorych z przewlekłą chorobą nerek i >15 mm u osób bez upośledzenia odporności. Wśród wskazań do wykonania próby tuberkulinowej są: podejrzenie gruźlicy, badanie osób z kontaktu, podejrzenie gruźlicy u osób zakażonych HIV. Swoistość odczynu tuberkulinowego w populacji osób szczepionych wynosi około 60%, a w populacji osób nieszczepionych >95%. Wynik ujemny nie wyklucza zakażenia. Fałszywie ujemny odczyn tuberkulinowy może wystąpić m.in. podczas stosowania leków immunosupresyjnych, w sarkoidozie, niewydolności nerek, niedożywieniu, u dzieci <6. m.ż. i osób >65. r.ż.