Streszczenie
Napady padaczkowe
EPIDEMIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA
Częstość występowania napadów padaczkowych zależy od rodzaju guza i wynosi 30-70%. Glejaki o niskim stopniu złośliwości częściej manifestują się napadami padaczkowymi (60-85%) niż pierwotne guzy o wysokim stopniu złośliwości (20-40%) lub przerzuty (15-20%). Guzy w korze mózgowej częściej powodują napady padaczkowe niż zmiany zlokalizowane podnamiotowo, głęboko w istocie szarej lub w istocie białej. Kilka mechanizmów odpowiada za powstanie napadów. Należą do nich brak równowagi pomiędzy ilością neuroprzekaźników aktywujących (głównie kwasu glutaminowego) i hamujących, zmiany w tkance otaczającej guz i względne odcięcie dopływu bodźców czuciowych (deaferentacja) do obszarów kory, które może przyczyniać się do powstawania ognisk padaczkowych nawet w pewnej odległości od guza (epileptogeneza wtórna). Napady padaczkowe są główną przyczyną chorobowości związanej z guzami mózgu. Rzadko dochodzi do stanów padaczkowych, bywają one często pierwszym objawem obecności guza lub sygnałem progresji choroby nowotworowej. Stan padaczkowy wiąże się z dużą śmiertelnością podobnie jak stany padaczkowe o innych przyczynach. Istotny wpływ na jego ciężkość mają wiek pacjenta i rodzaj guza.
PROFILAKTYKA NAPADÓW PADACZKOWYCH
Wybór leków przeciwpadaczkowych (antiepileptic drugs, AED) stosowanych w profilaktyce napadów padaczkowych u chorych z guzami mózgu opiera się częściej na indywidualnym doświadczeniu lekarza niż na wynikach badań klinicznych. W metaanalizie pięciu randomizowanych badań z udziałem łącznie 403 pacjentów z glejakami, oponiakami i guzami przerzutowymi, nie stwierdzono korzyści z profilaktycznego stosowania fenobarbitalu, fenytoiny lub kwasu walproinowego w profilaktyce napadów padaczkowych u chorych bez wywiadu napadów padaczkowych, niezależnie od rodzaju guza. W metaanalizie randomizowanych i kontrolowanych badań dotyczących profilaktyki przeciwnapadowej u chorych po usunięciu guzów nadnamiotowych,wykazano większą skuteczność fenytoiny w zapobieganiu wczesnym napadom padaczkowym. Brakuje natomiast dowodów na skuteczność długotrwałego leczenia fenytoiną lub karbamazepiną w zapobieganiu późnym napadom padaczkowym w porównaniu z placebo lub niepodejmowaniem leczenia. Podobne wyniki uzyskano w badaniach nad profilaktyką napadów padaczkowych po zabiegach neurochirurgicznych wykonywanych z innych przyczyn (np. malformacji naczyniowych, ropni mózgu).
Do znanych działań niepożądanych leczenia przeciwpadaczkowego należą zmiany skórne (łącznie z zespołem Stevensa Johnsona), mielosupresja, ataksja, hepatotoksyczność, osteomalacja, drżenie, zaburzenia poznawcze i interakcje lekowe. Częstość występowania i nasilenie tych działań niepożądanych jest większe u pacjentów z guzami mózgu w porównaniu do innych grup chorych. Ogólnie, 23,8% pacjentów z guzami mózgu, przyjmujących AED doświadcza działań niepożądanych, których nasilenie jest przyczyną zmian lub przerwania farmakoterapii.
Ponieważ brakuje jak dotąd dowodów uzasadniających profilaktyczne stosowanie AED, Amerykańska Akademia Neurologii nie zaleca ich rutynowego podawania pacjentom z noworozpoznanym guzem mózgu. Leki te stosowane w okresie okołozabiegowym powinny być odstawione w pierwszym tygodniu po operacji u chorych, u których nie wystąpiły napady padaczkowe (wytyczne). Pomimo tych zaleceń, w jednym z niedawno opublikowanych opracowań dotyczących standardów praktyki klinicznej stwierdzono, że AED stosowane były u 89% pacjentów z glejakami, choć napady padaczkowe wystąpiły tylko u 32% chorych.
Długotrwałe leczenie przeciwpadaczkowe zalecane jest u chorych z guzami mózgu, u których wystąpił napad padaczkowy i u których ryzyko nawrotów napadów jest duże. Nawet jeśli nie jest możliwa pełna kontrola napadów, leczenie AED pozwala ograniczyć ich częstość i nasilenie. Wybór leku przeciwpadaczkowego wymaga uwzględnienia farmakoterapii już stosowanej przez pacjenta. Niektóre z powszechnie stosowanych leków (fenytoina, karbamazepina, oksykarbazepina, fenobarbital) indukują enzymy kompleksu cytochromu P450 (CYP450), co może prowadzić do zmniejszenia stężenia wielu leków przeciwnowotworowych w osoczu. Kwas walproinowy jest inhibitorem CYP450 i może wpływać na wzrost stężenia innych leków metabolizowanych tą drogą w osoczu. Większość nowych preparatów (lewetiracetam, gabapentyna, pregabalina, lamotrygina, topiramat, tiagabina i zonisamid) nie wpływa na cytochrom P450 i dlatego leki te coraz chętniej stosowane są u chorych z guzami mózgu. Induktory enzymów wątrobowych (enzyme-inducing AED, EIAED) wchodzą ponadto w interakcje z deksametazonem stosowanym powszechnie w leczeniu obrzęku wokół guza. Deksametazon, indukując cytochrom P450, przyczynia się do zmniejszenia stężenia wielu AED. Z drugiej strony stosowanie EIAED może wiązać się z koniecznością zwiększenia dawek deksametazonu w celu uzyskania tego samego efektu przeciwobrzękowego.
Ogólne zasady leczenia przeciwpadaczkowego mają zastosowanie także u chorych z guzami mózgu. Pacjenci powinni otrzymywać jeden lek w najmniejszej dawce zapewniającej kontrolę napadów. W tabeli 1 przedstawiono listę najczęściej stosowanych AED z ich dawkami, działaniami niepożądanymi i wskazaniami oficjalnie zaaprobowanymi przez FDA. Jeśli pierwszy wprowadzony lek nie jest skuteczny w największej tolerowanej dawce, pacjent powinien otrzymać inny lek, także w monoterapii. Politerapia powinna być ograniczona do przypadków lekoopornych, bowiem częstość działań niepożądanych jest ściśle związana z liczbą leków przeciwpadaczkowych przyjmowanych przez chorego. Mimo że FDA zaaprobowała stosowanie niektórych leków wyłącznie w terapii wspomagającej, preparaty niebędące EIAED są coraz chętniej wykorzystywane w leczeniu podstawowym.
Dodaj do ulubionych