Mięczak zakaźny u dzieci: rozważania na temat ostatniego stanowiącego wyzwanie zakażenia wywołanego przez wirusy z rodziny ospy. Część II

Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum, MC) występuje na całym świecie, ze zwiększającą się w ostatnich latach częstością wśród dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Czynnikiem wywołującym tę chorobę jest wirus z grupy ospy, należący do rodziny Poxviridae i rodzaju Molluscipoxvirus, który w związku z eradykacją ospy prawdziwej jest jedynym wirusem z tej rodziny wywołującym zachorowania u ludzi. Opisano cztery główne podtypy wirusa mięczaka zakaźnego. U dzieci za większość zakażeń odpowiada podtyp 1 wirusa (MCV-1). Okres wylęgania choroby przez niego wywoływanej wynosi 2-7 tygodni, ale może być dłuższy, sięgając nawet do 6 miesięcy. Pacjent zakaża przez cały czas utrzymywania się zmian skórnych. Zakażenie zwykle następuje przez kontakt bezpośredni z przedmiotami lub osobami zainfekowanymi wirusem, ale jest także możliwe na drodze autoinokulacji. U dzieci w wieku szkolnym zakażenie często jest wynikiem korzystania z basenów, a u nastolatków może dojść do niego również podczas kontaktu seksualnego.

Zmiany skórne mają charakter ostro odgraniczonych, pojedynczych lub mnogich, perłowych, kopulastych guzków, często z pępkowatym zagłębieniem w części środkowej, z których po ucisku wydobywa się biała, kaszowata treść. U dzieci wykwity lokalizują się w obrębie skóry tułowia, pach, w zgięciach łokciowych i podkolanowych, twarzy oraz okolicy pieluszkowej. Ale zmiany mogą występować wszędzie, również na błonach śluzowych jamy ustnej, spojówek i narządów płciowych. U nastolatków wykwity mięczaka zakaźnego występują często w okolicy podbrzusza i narządów płciowych. Autorzy artykułu podkreślają, że u dzieci częściej niż dorosłych występują objawy współistniejące w postaci świądu, stanu zapalnego, dolegliwości bólowych, krwawienia czy nadkażenia bakteryjnego. Zmiany rozprzestrzeniają się wskutek drapania i często układają się linijnie. U dzieci z prawidłową odpornością zmiany skórne mogą ustąpić samoistnie w ciągu 6-9 miesięcy, nie pozostawiając blizn, ale może także dochodzić do nawrotów. U dzieci z atopowym zapaleniem skóry czy z osłabioną odpornością przebieg zazwyczaj jest ciężki i przewlekły, a zmiany skórne są zazwyczaj duże, brodawkujące lub wrzodziejące i często lokalizują się na twarzy, powiekach lub szyi.

Mięczak zakaźny jest rozpoznawany głównie na podstawie obrazu klinicznego. W przypadkach wątpliwych konieczne może być badanie mikroskopowe treści wyciśniętej z wykwitów, z wykorzystaniem barwienia metodą Wrighta lub z zastosowaniem wodorotlenku potasu (KOH), które wykazuje obecność typowych ciałek mięczakowych o gruszkowatym kształcie lub badanie histologiczne, które jest charakterystyczne (obecne duże homogeniczne, okrągłe ciałka mięczakowe).

Trzeba pamiętać, że mięczak zakaźny może przypominać inne choroby skóry, takie jak brodawki zwykłe, prosaki, zaskórniki zamknięte, torbiel naskórkową, ziarniniak ropotwórczy, zapalenie mieszków włosowych, czy kłykciny kończyste w przypadku zmian zlokalizowanych w okolicy narządów płciowych, a w przypadku zmian na powiece – ropień lub torbiel gruczołów Meiboma.

Leczenie mięczaka jest wciąż przedmiotem dyskusji, co podkreślają autorzy artykułu. Lee i Schwartz zwracają uwagę, że leczenie należy włączyć nie tylko ze względów kosmetycznych, ale też w celu zapobiegania przeniesienia na inne osoby, autoinokulacji, a także złagodzenia współistniejących objawów. Oczywiście wybór metody leczenia powinien być dobrany indywidualnie i dostosowany do wieku dziecka, a także możliwości finansowych rodziców. W prezentowanym artykule Lee i Schwartz przedstawili trzy główne drogi postępowania w mięczaku zakaźnym obejmujące usunięcie mechaniczne, immunomodulację oraz stosowanie leków przeciwwirusowych. Najczęstszą formą leczenia jest usunięcie mechaniczne przez łyżeczkowanie, które według autorów artykułu jest bezpieczną i skuteczną metodą, przynoszącą natychmiastowy rezultat i najmniejszą częstość objawów niepożądanych. Autorzy zalecają zastosowanie miejscowego środka znieczulającego na godzinę przed zabiegiem w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych. Według autorów pracy łyżeczkowanie powinno być rozważane u dzieci jako leczenie pierwszego rzutu, mimo że niektórzy lekarze nie zalecają tej metody u dzieci przed 10 r.ż. Autorzy, omawiając inne metody mechaniczne, zwracają także uwagę na krioterapię, uznając ją za skuteczną metodę leczenia, która jednak wiąże się z większym dyskomfortem. Uważają natomiast, że bezbolesne i skuteczne leczenie mięczaka zakaźnego u dzieci zapewnia zastosowanie pulsacyjnego lasera barwnikowego generującego fale o długości 585 nm.

Mniej agresywne u dzieci wydają się jednak metody chemiczne. Autorzy wymieniają kantarydynę – substancję, która aktywuje i uwalnia proteazy serynowe, prowadząc do akantolizy i rozwoju wewnątrznaskórkowych pęcherzy. Według autorów kantarydynę może aplikować wyłącznie lekarz, który powinien monitorować ryzyko wystąpienia reakcji opóźnionej, w postaci rumienia, pęcherzyków, pieczenia czy bólu. Wymieniają również inne substancje chemiczne, między innymi pochodne witaminy A, podofilotoksynę, azotan srebra, kwas mlekowy, kwas salicylowy, wodorotlenek potasu. W Polsce dostępne są obecnie dwa preparaty zawierające wodorotlenek potasu: 5% roztwór Molutrex i płyn SolphaDermol, które można stosować u dzieci powyżej 2 r.ż. 2 razy dziennie miejscowo na guzki mięczaka, aż do wystąpienia stanu zapalnego.

Autorzy zwracają również uwagę na terapię immunomodulującą. Wyniki doświadczeń z zastosowaniem imikwimodu u dzieci wskazują, że preparat ten w postaci 5% kremu może być bezpieczny i skuteczny, zwłaszcza u chorych z obniżoną odpornością. Jest on przydatny w leczeniu zmian zlokalizowanych w okolicy anogenitalnej lub w miejscach, które łatwo ulegają podrażnieniu. Kontynuowane są badania, których celem jest dalsza ocena tego preparatu w tej chorobie. Podstawową wadą jest jednak wysoki koszt leczenia.

Terapia przeciwwirusowa (cydofowir), o której piszą autorzy, nie jest powszechnie stosowana w leczeniu mięczaka zakaźnego u dzieci, natomiast jest skuteczna u pacjentów z osłabioną odpornością. U dzieci z rozsianymi, opornymi na leczenie wykwitami mięczaka zakaźnego należy podjąć badania wykluczające wrodzone lub nabyte niedobory odporności.

Autorzy zwracają uwagę, że wybór metody leczenia należy dostosować do wieku pacjenta, stanu jego odporności, a także liczby i lokalizacji zmian, tak aby uzyskać ich ustąpienie i zapobiec dalszej transmisji i autoinokulacji.

Prezentowany artykuł jest opracowaniem o dużej wartości ze względu na wartości dydaktyczne i przydatność w praktyce klinicznej.