BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Odpowiedź na leczenie cyklosporyną A
Odpowiedź na leczenie CyA w łuszczycy różni się u poszczególnych pacjentów i prawdopodobnie jest zależna od czynników genetycznych.[26] Vasilopoulos i wsp. określili, że 38 proc. pacjentów z łuszczycą pozostaje bez reakcji na terapię CyA i wykazali w tych przypadkach związek z SNP 3435 T. Nie obserwowano natomiast braku odpowiedzi na CyA u pacjentów z polimorfizmem HLA-G 14-bp, który prawdopodobnie jest markerem oporności łuszczycy na retinoidy.[27] Czas remisji po leczeniu CyA zależy od ciężkości łuszczycy. W jednym z badań u pacjentów, u których zaprzestano leczenia CyA, ponieważ osiągnięto PASI75, czas do wznowienia terapii ogólnej był znacznie krótszy, jeżeli chorzy wyjściowo mieli PASI co najmniej 13 (średnio 182 dni, od 120,1 dnia u chorych z PASI > 13 do 287,5 dnia u pacjentów z PASI < 13).[28] Stwierdzono także, że nawroty łuszczycy występują później i z mniejszą częstością u chorych, u których po terapii CyA uzyskano całkowitą remisję.[29] Niestety, według Ho i wsp. średni czas do wystąpienia nawrotu skraca się stopniowo po kilku kursach leczenia CyA.[30]
Monitorowanie pacjenta z łuszczycą leczonego cyklosporyną A
Tabela 3. Zalecane badania laboratoryjne w trakcie stosowania cyklosporyny A w łuszczycy.
Przed rozpoczęciem leczenia CyA wszyscy pacjenci z łuszczycą powinni być odpowiednio zakwalifikowani do terapii na podstawie pełnego badania podmiotowego, przedmiotowego i dodatkowych badań laboratoryjnych. Następnie w trakcie leczenia zaleca się monitorowanie chorych zgodnie z aktualnymi wytycznymi (tab. 3).[3] Konieczna jest systematyczna, najlepiej codzienna, kontrola ciśnienia tętniczego z wpisywaniem pomiarów do dzienniczka. Oznaczanie stężenia CyA nie jest natomiast rutynowo zalecane. Może być przydatne w przypadku nagłego nawrotu objawów, gdy należy określić możliwość wystąpienia bardzo małych stężeń spowodowanych przez:
- niezastosowanie się do wskazówek dawkowania,
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
- interakcje farmakokinetyczne.
Jeżeli w trakcie leczenia wystąpi nadciśnienie tętnicze lub dojdzie do 30-proc. wzrostu stężenia kreatyniny w stosunku do wartości wyjściowej, chory wymaga modyfikacji terapii, zwykle zmniejszenia dawki CyA. Jeżeli po dwóch tygodniach od obniżenia dawki leku nie obserwuje się poprawy w zakresie wartości parametrów nerkowych, lek należy odstawić. W razie podwyższonego ciśnienia tętniczego w celu jego obniżenia do terapii dodaje się najczęściej amlodypinę w dawce 2,5 do 10 mg/dobę. Ciężkie, nieuregulowane nadciśnienie tętnicze stanowi natomiast bezwzględne przeciwwskazanie do kontynuacji leczenia.[3]
Cyklosporyna A w terapii kombinowanej
Jednoczesne stosowanie z CyA innych leków immunosupresyjnych lub retinoidów stanowi przeciwwskazanie względne według ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego.[3] Terapia skojarzona stała się jednak dość popularną opcją stosowaną w celu zmniejszenia sumarycznej dawki CyA i jej toksyczności. Łączne podawanie leków może także korzystnie wpływać na wyniki leczenia dzięki efektowi addytywnemu lub synergicznemu. Doniesienia z ostatnich kilkunastu lat potwierdzają zasadność stosowania CyA w niskich dawkach w skojarzeniu z metotreksatem. Taki model terapii częściej wykorzystywany jest przez reumatologów w reumatoidalnym i łuszczycowym zapaleniu stawów. W łuszczycy o ciężkim przebiegu obserwowano, że kombinacja metotreksatu w dawce 7,5-15 mg/tydzień z CyA w dawce 3 mg/kg/dobę dawała korzystniejszy efekt leczniczy przy mniejszych objawach niepożądanych niż każdy z leków stosowanych w monoterapii.[31] Ze względu na wysoką skuteczność i szybki początek działania CyA może pełnić rolę „akceleratora” w terapii łuszczycy.[2] Lek może zostać wdrożony jako leczenie inicjujące, które po uzyskaniu poprawy umożliwi przejście na terapię konwencjonalną. Na przykład zastosowanie CyA przez okres 4-8 tygodni może być wystarczające, aby uzyskać szybką kontrolę szczególnie ciężkich postaci choroby, jak łuszczyca krostkowa uogólniona.[32] Przerwanie leczenia CyA w celu włączenia nowej terapii stwarza ryzyko zaostrzenia choroby. W niektórych przypadkach zaleca się więc tzw. terapię ciągłą „na zakładkę”.[33] Terapię taką należy rozpoczynać zawsze od CyA, pamiętając o tym, że stosowanie retinoidów w okresie poprzedzających czterech tygodni jest względnym przeciwwskazaniem do wdrożenia CyA. Ostatnie doniesienia dotyczą również łączenia CyA z lekami biologicznymi.[34-37] Krótkie kursy leczenia CyA w skojarzeniu z etanerceptem lub adalimumabem wprowadzano u pacjentów z ciężką łuszczycą, jednakże łączne podawanie CyA z inhibitorami TNF-α lub ustekinumabem wymaga szczególnej ostrożności. Dotychczas brak jest wystarczających dowodów potwierdzających korzystny efekt takich strategii, istnieje zaś zwiększone ryzyko objawów niepożądanych (wzrost częstości infekcji i nowotworów). Wymagane są dalsze badania w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności takich terapii. Bezwzględnym przeciwwskazaniem w trakcie leczenia łuszczycy CyA jest stosowanie terapii PUVA. Związek pomiędzy wzrostem zachorowania na nieczerniakowe raki skóry i oboma metodami terapii został potwierdzony.[38] Jednoczesna fototerapia UVB pozostaje natomiast zdaniem ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego przeciwwskazaniem względnym do leczenia CyA. Obserwacje przemawiają za tym, że krótkie kursy leczenia CyA mogą przyczyniać się do zmniejszenia sumarycznej dawki NB-UVB.[39] Należy także podkreślić, że leczenie zewnętrzne powinno być zawsze zalecane w okresach pomiędzy kolejnymi kursami leczenia CyA. Ma ono na celu miejscową kontrolę zmian łuszczycowych i opóźnianie nawrotu choroby.
Podsumowanie
Aktualne dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania cyklosporyny A w łuszczycy potwierdzają, że CyA może stanowić jedną z opcji leczenia średnio nasilonych i ciężkich postaci łuszczycy. Kwalifikacja do leczenia CyA musi uwzględniać indywidualne potrzeby pacjenta, przebieg choroby i dokładną ocenę współczynnika ryzyko/korzyść. Lek jest najskuteczniejszy w ostrej fazie choroby, charakteryzuje się szybkim początkiem działania i może być wprowadzany do krótkoterminowego leczenia inicjującego inne terapie.