Wywiad z ekspertem

Tinea incognito – jak nie popełnić błędu

O błędach w diagnostyce i terapii grzybic z dr hab. med. Anną Lis-Święty z Katedry i Kliniki Dermatologii SUM w Katowicach rozmawia Monika Stelmach.

DpD: Jak często dochodzi do błędów w diagnozie grzybic i jakie jest rozpowszechnienie tinea incognito?


A.L.-Ś.:
 Z badań epidemiologicznych wynika, że częstość występowania tinea incognito narasta, a odsetek nieprawidłowych diagnoz grzybic sięga 30 proc. Badania, które prowadzono w Klinice Dermatologii w Białymstoku kilkanaście lat temu, wykazały, że u chorych z grzybicami najczęściej rozpoznawano początkowo wyprysk, schorzenia bakteryjne, alergiczne zapalenie skóry. Prawie 1/3 przypadków tinea incognito stanowiła grzybica stóp. Większość pacjentów była leczona zewnętrznie i ogólnie glikokortykosteroidami. Stosowano też inne niewłaściwe metody terapii, m.in.: antybiotyki, leki przeciwhistaminowe, a nawet leczenie chirurgiczne. Badania prowadzone na świecie, m.in. w Iranie i Włoszech, dawały podobne wyniki, czyli ok. 30 proc. grzybic jest źle diagnozowanych.


DpD: Co sprawia trudność?


A.L.-Ś.:
Grzybica skóry gładkiej nie ma typowego obrazu klinicznego. Są to zapalne zmiany na skórze w postaci ognisk rumieniowych, kształtu obrączkowatego. Zmiana powiększa się odśrodkowo, przy czym najbardziej aktywne wykwity – pęcherzyki, krosty, złuszczanie – są widoczne na obwodzie. W części centralnej stan zapalny może być mniej nasilony. Diagnostyka sprawia problemy, ponieważ infekcje dermatofitami mogą imitować różne inne choroby skóry: wyprysk, łupież różowy, liszajec, zapalenie mieszków włosowych, postacie skórne tocznia rumieniowatego, trądzik różowaty, łuszczycę, plamicę lub choroby pęcherzowe (ryc. 1-7).

A przy tym grzybica należy dziś do chorób dość rzadko występujących, więc zdarza się, że jest pomijana podczas różnicowania. Uwaga lekarza kieruje się na choroby znacznie częściej spotykane. Najczęściej mamy do czynienia z grzybicą okolic międzypalcowych stóp lub pachwin. Są to infekcje grzybicze o typowej lokalizacji, rozpoznawane najszybciej i rzadziej prowadzące do pomyłek diagnostycznych. Lekarze popełniają najwięcej błędów, jeżeli umiejscowienie grzybicy jest mniej charakterystyczne, np. na twarzy, tułowiu i kończynach.


DpD: Niewłaściwa diagnoza pociąga za sobą błędy terapeutyczne. Jak wpływają one na chorobę podstawową?

Termin tinea incognito został wprowadzony przez Ive i Marksa w 1968 roku w celu wyodrębnienia postaci grzybic niewłaściwie zdiagnozowanych i źle leczonych (najczęściej grzybicy skóry gładkiej). W efekcie obraz kliniczny zmodyfikowany jest stosowaniem ogólnych lub miejscowych glikokortykosteroidów lub miejscowych immunomodulatorów. Do leków, które mogą modyfikować przebieg kliniczny grzybic, należą acyklowir, takrolimus i pimekrolimus. Prowadzą one do supresji reakcji immunologicznych indukowanych przez grzyby, co powoduje zmniejszenie odczynu zapalnego, rumienia i złuszczania. Nie prowadzą jednak do wyleczenia choroby.

A.L.-Ś.: Choroby, z którymi mylona jest grzybica, najczęściej były i nadal są leczone glikokortykosteroidami. Dlatego tinea incognito została początkowo określona jako grzybica źle zdiagnozowana i leczona właśnie glikokortykosteroidami. Obecnie te...