Dostęp Otwarty

Zapalenie mieszków włosowych

Również powszechnym problemem spotykanym w gabinecie dermatologa jest zapalenie mieszków włosowych. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest S. aureus, niemniej jednak przyczyną również mogą być bakterie Gram-ujemne, czynniki grzybicze (np. candida albicans) lub pasożytnicze (demodex folliculorum). Szczególną formą jest zapalenie mieszków włosowych wywołane przez bakterie z grupy Pseudomonas (pseudomonas hot-tub infections) powstające po użytkowaniu jacuzzi, które nie były prawidłowo dezynfekowane. Do czynników predysponujących do występowania zapalenia mieszków włosowych zaliczamy:

  • macerację,
  • okluzję,
  • nadpotliwość,
  • stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów,
  • gorący i wilgotny klimat,
  • cukrzycę.


Wygląd zmian skórnych jest zależny od stopnia zajęcia mieszka włosowego przez proces zapalny. Powierzchowne zapalenie mieszków włosowych (bockhart impetigo) charakteryzuje się drobnymi krostkami o wymiarach 1-4 mm na rumieniowym podłożu, krostki często pękają, tworząc strupy i rumień. Do najczęstszych lokalizacji zaliczamy:

  • szyję,
  • twarz,
  • pachy.


Przebieg choroby jest zwykle samoograniczający się. W przypadku zwykłego zapalenia mieszków proces przebiega głębiej, typowym wykwitem jest zapalna grudka lub krosta, często pokrywa się z występowaniem czyraków lub czyraków mnogich. Najczęstszą odmianą jest zwykłe zapalenie mieszków włosowych brody znane również jako figówka (sycosis barbae). Obejmuje okolice brody, ale również boczne strony szyi. Typowym objawem zgłaszanym przez pacjentów jest ból oraz pieczenie podczas golenia, zalecane jest stosowanie jednorazowych maszynek oraz miejscowych środków odkażających bezpośrednio po goleniu.

Wypryskowe zapalenie mieszków włosowych brody najczęściej występuje u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, u których doszło do zapalenia mieszków włosowych okolicy brody. Również wyodrębniamy postać z zajęciem przedsionka nosa – wypryskowe zapalenie mieszków włosowych przedsionka nosa – w tym przypadku należy zawsze zastosować ogólną antybiotykoterapię ze względu na spływ chłonki z tej okolicy i możliwość szerzenia się zakażenia do ośrodkowego układu nerwowego. Trzeba pamiętać, że wszystkie postacie charakteryzują się przewlekłym przebiegiem oraz częstymi nawrotami. W przypadkach opornych na leczenie zawsze powinniśmy pobrać posiew ze zmian chorobowych. W leczeniu niezwykle istotne jest stosowanie miejscowych środków odkażających zawierających np. roztwór chloroheksydyny lub octanidynę. W przypadkach z potwierdzonym nosicielstwem S. aureus można zastosować miejscowo mupirocynę aplikowaną dwa razy dziennie przez 5-10 dni w okolice przedsionka nosa. W przypadkach o ciężkim przebiegu można rozważyć antybiotykoterapię doustną. W terapii Pseudomonas hot-tub infection lekiem z wyboru jest ciprofloksacyna, w pozostałych antybiotyki z grupy β-laktamów. Również w celu zmniejszenia kolonizacji S. aureus możemy zastosować kąpiele odkażające w 6-proc. podchlorynie sodu. Należy również zwrócić uwagę pacjentowi na odkażanie przedmiotów codziennego użytku, np. telefonu komórkowego i klawiatury.

Czyraki

Czyraki (furunculus) mogą występować we wszystkich częściach ciała pokrytych włosami, ponieważ jest to zapalenie mieszków włosowych o większym stopniu nasilenia. Najczęstsza lokalizacja to:

  • twarz,
  • kark,
  • pachy,
  • pośladki,
  • uda,
  • okolice krocza,
  • okolice narażone na ucisk, np. okolica skóry pod paskiem od spodni lub pod biustonoszem.


Często zmianom skórnym towarzyszy regionalna limfadenopatia, rzadziej gorączka. Czyraki ze względu na głęboki stan zapalny ustępują najczęściej z pozostawieniem blizny. Rekomendowanym leczeniem, w szczególności u osób z niedoborami odporności lub innymi chorobami współistniejącymi, jest nacięcie i drenaż w połączeniu z antybiotykoterapią doustną. Należy zawsze pobrać posiew w trakcie drenażu zmian skórnych, gdyż znacząca liczba czyraków jest wywołana przez szczepy MRSA, w terapii empirycznej należy rozważyć doksycyklinę, klindamycynę czy trimetoprim-sulfametaksazol. Powikłania związane z czyrakami to zapalenie wsierdzia, zapalenie szpiku kostnego.

Czyraczność (furunculosis) jest to schorzenie, w przebiegu którego obserwujemy mnogie nawracające czyraki. W przypadku tej jednostki chorobowej przede wszystkim należy poszukiwać czynników predysponujących:

  • nosicielstwo gronkowca,
  • niedobory immunologiczne, w tym nabyte HIV.


Karbunkuł (czyrak gromadny), czyli brak wyraźnej granicy między czyrakami dużego rozmiaru a karbunkułem, najczęściej obserwujemy liczne krostki umiejscowione na zapalnym podłożu.[1,2]

Okołoodobytnicze paciorkowcowe zapalenie skóry

Do rzadziej rozpoznawanych, często występujących infekcji możemy zaliczyć okołoodobytnicze paciorkowcowe zapalenie skóry (perianal streptococcal dermatitis), najczęściej zmiany skórne występują u dzieci w wieku przedszkolnym z przewagą chłopców. Czynnikiem etiologicznym jest paciorkowiec β-hemolizujący, posiewy należy pobrać z gardła oraz odbytu. Obraz kliniczny jest bardzo charakterystyczny w postaci symetrycznego rumienia o różnej szerokości wokół odbytu. Rzadziej dochodzi do bardziej nasilonego stanu zapalnego z obecnością nadżerek oraz krostek. Zajęta okolica jest bolesna i podczas defekacji często towarzyszy ból, w stolcu można zaobserwować „nitki” krwi. W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię doustną. Lekiem z wyboru jest cefuroksym stosowany przez 7 dni p.o. wykazał większą skuteczność niż penicylina stosowana przez 10 dni p.o.[1,2,14]

Gronkowcowy zespół oparzonej skóry

Jednostką chorobową, na którą chciałam zwrócić szczególną uwagę, jest gronkowcowy zespół oparzonej skóry (choroba Rittera, gronkowcowy zespół Lyella, pęcherzyca noworodków, staphylococccal scalded skin syndrome – SSSS). Choroba ta dotyczy przede wszystkich niemowląt lub młodszej grupy dzieci do 5. r.ż., bardzo rzadko występuje u osób dorosłych (głównie z niedoborem odporności lub chorobami nerek). Czynnikiem etiologicznym jest S. aureus produkująca eksofoliatyny ETA oraz ETB, ten sam typ S. aureus wywołuje liszajca pęcherzowego. Jednak w przypadku zespołu SSSS dochodzi do rozprzestrzeniania się toksyn po całym organizmie, a nie tylko ich miejscowego działania. Proteazy serynowe po złączeniu z desmogleiną 1 powodują akantolizę warstwy rogowej naskórka i tym samym powstanie wiotkich pęcherzy. W pierwszej fazie pojawiają się dyskretna płoniczopodobna osutka, której towarzyszy znaczna tkliwość skóry, zmianom towarzyszy uogólnione osłabienie oraz drażliwość. Możemy również zaobserwować zapalenie spojówek. Zmiany początkowo zlokalizowane są wokół jamy ustnej (ryc. 3) oraz okolicy pieluszkowej (ryc. 4). Od początku objawów do zajęcia całej skóry najczęściej dochodzi w ciągu 24-48 godz., wówczas cała skóra jest pokryta wiotkimi pęcherzami, lub widoczny jest uogólniony rumień, często widoczne są drobne nadżerki, możemy zaobserwować łatwo spełzający naskórkiem pod wpływem ucisku (objaw Nikolskiego). W następnej kolejności dochodzi do złuszczania pokryw pęcherzy w postaci nieregularnych łusek, najczęściej złuszczanie rozpoczyna się w okolicach zgięciowych (ryc. 5). Zwykle do regeneracji naskórka dochodzi w ciągu 7-14 dni, bez pozostawienia blizn. W badaniu histopatologicznym widoczne jest oddzielenie górnych warstw naskórka tuż pod warstwą rogową, w przypadku toksycznej nekrolizy naskórka dochodzi do utraty pełnej grubości naskórka. Rozpoznanie najczęściej stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego, w przypadku podejrzenia zespołu SSSS należy pobrać posiewy z okolicy oczu, gardła oraz krocza. Należy pamiętać, że w tym schorzeniu posiewy z treści pęcherza są ujemne w kierunku S. aureus. Leczenie najczęściej powinno przebiegać w warunkach szpitalnych, rekomendowane jest podawanie antybiotykoterapii i.v. Wskaźnik śmiertelności dla dzieci wynosi 3 proc., natomiast dla dorosłych ponad 50 proc. Najpoważniejsze powikłania to sepsa i zapalenie płuc. W przypadku podejrzenia tego zespołu niezbędne jest jak najszybsze włączenie antybiotykoterapii, po której obserwuje się bardzo szybką poprawę kliniczną. W różnicowaniu należy brać pod uwagę:

Small fot 3 opt

Ryc. 3. Trzymiesięczne niemowlę z charakterystycznym początkiem zmian skórnych w okolicy ust w przebiegu zespołu SSSS. Można zaobserwować zmiany rumieniowo-złuszczające w okolicy ust o dużym stopniu nasilenia oraz rumień w obrębie twarzy.

Small fot 4 opt

Ryc. 4. Trzymiesięczne niemowlę ze zmianami w okolicy pieluszkowej w przebiegu gronkowcowego zespołu oparzonej skóry. Obecny rumień oraz złuszczanie w okolicy pieluszkowej.